A hidroxiuréia (Hydrea®) tem cobertura assegurada por lei para o tratamento da trombocitemia essencial e, mesmo fora do rol da ANS e sem indicação em bula (off-label), deve ser fornecida por todos os planos de saúde
Pacientes com a trombocitemia essencial - doença rara, tipo de neoplasia do sangue - têm direito ao tratamento com o antineoplásico hidroxiuréia (Hydrea®) totalmente custeado pelo plano de saúde, não importando qual o tipo de contrato ou operadora que lhe presta assistência.
Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde, tem cobertura obrigatória por todos os convênios, mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS e indicado para tratamento fora da bula (off-label).
Neste artigo, explicaremos tudo o que você precisa saber para ter acesso a essa medicação caso seu plano de saúde se recuse a fornecê-la.
Continue a leitura e saiba como lutar por seu direito à cobertura da hidroxiureia pelo plano de saúde.
Entenda, a seguir:
Por quais motivos os planos de saúde negam a cobertura da hidroxiuréia?
A hidroxiuréia (Hydrea®) é um medicamento de cobertura obrigatória pelos convênios? Por que?
A Justiça já garantiu esse medicamento a pacientes com trombocitemia essencial?
O que é preciso para ingressar com uma ação contra o plano de saúde?
Devo esperar muito para obter a hidroxiuréia (Hydrea®) através da Justiça?
A trombocitemia essencial é uma doença decorrente do mau funcionamento das células-tronco.
Os pacientes acometidos por essa neoplasia maligna sofrem uma mutação que faz com que as células-tronco se proliferem sem controle, principalmente, as plaquetas, também conhecidas como trombócitos, responsáveis pela coagulação do sangue.
O excesso das plaquetas aumenta o risco de coágulos (trombos), que bloqueiam os vasos sanguíneos.
Não se sabe, ainda, ao certo o que causa a trombocitemia essencial, mas observou-se que mais da metade dos pacientes apresentam uma anormalidade no gene JAK2, a chamada mutação V617F.
Esta neoplasia do sangue é uma doença rara, não hereditária, que normalmente acomete adultos acima dos 40 anos, com um maior número de casos em pessoas com mais de 60 anos de idade.
O tratamento da trombocitemia busca diminuir o risco de trombose e hemorragia. Ele é feito, geralmente, com o uso de medicamentos para diminuir a quantidade de plaquetas no sangue, como a hidroxiuréia.
Em bula, o antineoplásico hidroxiuréia, de nome comercial Hydrea®, é indicado para:
Além disso, o medicamento hidroxiuréia (Hydrea®) pode ser indicado pelo médico que assiste ao paciente para outros tipos de doenças (tratamento off-label) com base em evidências científicas de sua eficácia para o tratamento proposto.
Este é o caso da indicação da hidroxiuréia (Hydrea®) para o tratamento da trombocitemia essencial.
Apesar de não estar previsto em bula, o medicamento tem sido recomendado por médicos como tratamento de primeira linha para pacientes acometidos pela trombocitemia essencial.
Geralmente, os planos de saúde negam a cobertura do tratamento da trombocitemia essencial com a hidroxiuréia (Hydrea®) por dois motivos:
Contudo, nenhuma dessas justificativas têm base legal para a recusa de fornecimento deste medicamento ao segurado.
Sobre a falta de indicação em bula, os convênios alegam se tratar de uso experimental do medicamento e que isto não tem cobertura contratual.
No entanto, tratamento experimental é aquele em que não se tem nenhuma evidência científica de seus resultados ou que ainda está em fase de testes, o que não é o caso da hidroxiuréia para o tratamento da trombocitemia essencial.
Essa indicação é baseada em estudos científicos que comprovaram a eficácia do medicamento para o tratamento desta doença, inclusive este tratamento está autorizado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, detalha o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Já em relação ao fato de a hidroxiuréia não estar listada no rol da ANS para o tratamento da trombocitemia essencial, isto não desobriga o convênio de fornecê-la.
Isto porque o rol da ANS é apenas uma listagem de referência mínima do que os planos de saúde devem cobrir, e não do máximo.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender a todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, completa Elton Fernandes.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Por isso, mesmo fora do rol da ANS, o tratamento da trombocitemia essencial com a hidroxiuréia pode ser buscado pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência.
Sim. Porque a hidroxiuréia (Hydrea®) é um medicamento com registro sanitário na Anvisa e, segundo a Lei dos Planos de Saúde, somente isto basta para que tenha cobertura obrigatória por todos os convênios.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata Elton Fernandes.
Outro fator que determina a cobertura obrigatória deste medicamento é que, de acordo com a lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
Desta forma, como a trombocitemia essencial tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, seu tratamento também deve ser coberto.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Portanto, mesmo sem previsão em bula (tratamento off-label) e fora do rol da ANS, a hidroxiuréia deve ser fornecida por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
Quais planos de saúde são obrigados a cobrir a hidroxiuréia?
A lei que possibilita a cobertura para a hidroxiuréia não faz distinção entre os contratos e tipos de planos de saúde.
Por isso, não importa se o seu convênio é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Também é irrelevante a empresa que lhe presta serviços - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
TODOS os planos de saúde são obrigados, por lei, a fornecer o tratamento da trombocitemia essencial com a hidroxiuréia (Hydrea®).
Sim.
Em diversas sentenças, inclusive em muitos processos deste escritório de advocacia, a Justiça já garantiu a pacientes com trombocitemia essencial o tratamento com a hidroxiuréia (Hydrea®) totalmente custeado pelo plano de saúde.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que atendeu ao pedido de custeio de um segurado após a recusa de fornecimento pelo convênio:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Preliminar. Cerceamento de defesa. Preliminar Julgamento antecipado. Possibilidade. Cerceamento de defesa inocorrente. Prova oral despicienda. Nulidade do julgado que requer a identificação em concretude de prejuízo processual. Aplicação do adágio pas de nullité sans grief. Prejuízo Segurada diagnosticada com trombocitemia essencial. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "Hydrea". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Note que, na sentença, o juiz afirma que é irrelevante “o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS” e que a recusa do convênio “contrapõe-se à função social do contrato”.
De acordo com a decisão judicial, a “prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente”.
Para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde a fim de obter o custeio do tratamento da trombocitemia essencial com a hidroxiuréia (Hydrea®), você precisará seguir alguns passos:
Não tenha receio de ingressar na Justiça contra o plano de saúde. Este é o melhor caminho para você obter o tratamento de que necessita.
“Seu plano de saúde tem obrigação de fornecer [a Hidroxiuréia] e há inúmeras decisões judiciais garantindo a você o fornecimento desse tratamento”, esclarece o advogado Elton Fernandes.
Não. É possível obter a hidroxiuréia em pouquíssimo tempo através da Justiça.
Não raramente, pacientes que entram com ação, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o remédio, quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Isto ocorre porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do início do processo.
“Uma única ação judicial pode garantir a você a realização de todo o tratamento pelo plano de saúde. Porque, enquanto perdurar essa liminar, você terá acesso a toda medicação. Por isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por seu direito”, recomenda Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento da hidroxiuréia para trombocitemia essencial, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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