A Justiça tem confirmado, em várias sentenças, a obrigação dos planos de saúde em custear o exame PET-CT com PSMA para pacientes com câncer de próstata, não importando se o procedimento está ou não no Rol de Procedimentos da ANS
Pacientes com câncer de próstata que têm indicação médica para a realização do PET-CT com PSMA, geralmente, encontram resistência dos planos de saúde em custear esse procedimento.
A principal justificativa utilizada pelas operadoras para negar o exame é a de que ele não está listado no Rol de Procedimentos da ANS e, portanto, não tem cobertura contratual obrigatória.
Porém, tal argumento não tem base legal e revela uma conduta abusiva dos planos de saúde que pode, perfeitamente, ser contestada perante a Justiça.
O Poder Judiciário tem confirmado, em diversas sentenças, que os convênios são obrigados a cobrir o PET-CT com PSMA sempre que houver recomendação médica.
Portanto, se você precisa realizar esse procedimento e seu plano de saúde recusou a cobertura, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O PET-CT é um exame que une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada) para a detecção de cânceres, doenças do coração e problemas neurológicos.
É um exame capaz de escanear o corpo, desde o cérebro até o final da bacia, a fim de localizar tumores e determinar tanto seu tamanho como se há metástase ou possibilidade de recidiva.
Quando falamos em PET-CT com PSMA (sigla em inglês para Antígeno de Membrana Específico para Próstata), nos referimos à utilização específica deste procedimento para o diagnóstico e tratamento do câncer de próstata.
Com o PET-CT com PSMA, é possível encontrar pequenas lesões cancerígenas no órgão, o que ajuda o médico a direcionar com mais assertividade o tratamento, seja por cirurgia guiada ou radioterapia.
Sim, TODO plano de saúde é obrigado, por lei, a cobrir o PET-CT com PSMA sempre que houver recomendação médica para a realização deste procedimento em pacientes com câncer de próstata.
O que ocorre é que, como este é um exame que ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), geralmente, os convênios se recusam a cobri-lo.
Contudo, o fato de o PET-CT com PSMA não estar no rol da ANS não desobriga as operadoras de custear este procedimento.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT com PSMA”, afirma o advogado Elton Fernandes.
O especialista em Direito à Saúde lembra que o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os planos de saúde devem cobrir, e não de sua totalidade. Nesse sentido, não pode ser utilizado para limitar as opções terapêuticas dos segurados, nem o acesso a procedimentos mais modernos, como o PET-CT com PSMA.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", completa Elton Fernandes.
TODO e qualquer plano de saúde é obrigado, por lei, a cobrir a realização do PET-CT com PSMA sempre que houver recomendação médica.
Não importa qual operadora lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou se você possui contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão.
Se o seu médico de confiança recomendou o exame PET-CT com PSMA, seu convênio deve custear este procedimento.
Isto porque os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para o tratamento destas doenças.
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Por isso, se você tem a recomendação médica para a realização do PET-CT com PSMA para investigação clínica do câncer de próstata e seu plano de saúde se recusa a cobri-lo, não se preocupe.
É perfeitamente possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear esse procedimento.
Sim. Há diversas sentenças que já possibilitaram a pacientes com câncer de próstata a realização do PET-CT com PSMA pelo plano de saúde, mesmo após a recusa de cobertura da operadora.
Os magistrados entendem que a negativa dos convênios é abusiva e contraria o que determina a lei, portanto não deve prevalecer.
Veja, a seguir, dois exemplos de decisões judiciais que condenaram os planos de saúde a custear a realização do exame de PET-CT com PSMA:
Plano de saúde – Recusa de cobertura de exame "PET – CT com PSMA" oncológico - Os elementos coligidos aos autos indicam que o exame indicado por médico se faz necessário para o correto diagnóstico de câncer - Abusividade da negativa de cobertura – Inteligência da Súmula 96 desta Corte - Precedentes – Resoluções administrativas da ANS não podem limitar direitos concedidos por lei e pelo contrato – Sentença mantida - Recurso desprovido
Plano de assistência médico-hospitalar. Paciente portador de câncer de próstata. Recidiva. Médico responsável indicou o exame PET-CT com PSMA. Abusividade da negativa da ré. Doença com ampla cobertura. Relação de consumo presente. Função social do contrato deve ser levada em consideração. Ré que se predispôs a 'cuidar de vidas' deve disponibilizar o necessário para que o paciente vá em busca da cura ou amenize a adversidade na higidez. Inteligência da Súmula 96 deste Egrégio Tribunal. Danos morais não caracterizados. Questão exclusiva de interpretação diversa de disposições contratuais é insuficiente para a fixação da verba reparatória pretendida. Apelo provido em parte.
Note que, na primeira sentença, o juiz ressalta que “resoluções administrativas da ANS não podem limitar direitos concedidos por lei e pelo contrato”.
Já na segunda, o magistrado que o plano de saúde “que se predispôs a 'cuidar de vidas' deve disponibilizar o necessário para que o paciente vá em busca da cura ou amenize a adversidade na higidez”.
Se o seu plano de saúde se recusa a cobrir o exame PET-CT com PSMA, você precisará de dois documentos fundamentais para ingressar na Justiça a fim de obter a cobertura para este procedimento: a negativa do convênio por escrito e a prescrição médica com relatório detalhado.
Peça ao seu médico que faça um bom relatório, detalhando seu histórico clínico, tratamentos realizados e o porquê indicou o exame de PET-CT com PSMA para o seu caso.
Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser este relatório médico:
Ao receber a recusa do seu plano de saúde, exija que a operadora lhe forneça a negativa por escrito. É seu direito exigir as razões pelas quais o convênio lhe negou a cobertura do procedimento por escrito.
Com estes documentos em mãos, busque um advogado especialista em ações contra planos de saúde. É importante que você conte com a assessoria de um profissional da área, que conheça os meandros do sistema e possa lhe representar adequadamente perante a Justiça.
“A Justiça não tem nada a ver com o Rol de Procedimentos da ANS. A Justiça olhará para a lei, para a petição que foi feita por seu advogado explicando o porquê é tão importante o exame de PET-CT com PSMA para o seu caso clínico. E, desta forma, se o seu advogado souber manejar essa regra, é plenamente possível que você alcance um resultado favorável nesta ação judicial”, afirma Elton Fernandes.
Portanto, você não precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), tampouco pagar por esse procedimento de alto custo - o PET-CT com PSMA pode custar entre R$ 3 mil e R$ 5 mil.
Além disso, se você já pagou por este exame, é possível pedir na Justiça o reembolso do plano de saúde sobre o valor gasto.
“Uma vez que a Justiça determine que você tem direito ao exame, seu plano de saúde não mais poderá recusar o PET-CT com PSMA”, conclui o advogado.
Não é preciso que você espere muito para realizar o exame de PET-CT com PSMA após entrar com a ação judicial contra seu plano de saúde.
Isto porque as ações que pleiteiam procedimentos deste tipo, geralmente, são feitas com pedido de liminar. Esta ferramenta jurídica possibilita que seja feita uma análise do caso em poucos dias. E, quando deferida em favor do paciente, pode antecipar o direito ao custeio do PET-CT antes mesmo do final do processo.
“Costuma ser muito rápido ingressar com uma ação, porque este tipo de processo é feito com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que você pode obter, desde logo, no comecinho do processo - às vezes, em 24 ou 48 horas - a fim de que a Justiça determine que o seu plano de saúde forneça a você o exame”, detalha Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame PET-CT com PSMA, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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