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A Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, que o Tafamidis (Vyndaqel) deve ser custeado pelos planos de saúde.
Pacientes com recomendação médica para o uso do Vyndaqel, cujo princípio é o Tafamidis, têm direito de receber este medicamento custeado pelo plano de saúde.
O Tafamidis - ou Tafamidis Meglumina - é um fármaco normalmente indicado para o tratamento da amiloidose associada à transtirretina em pacientes adultos com polineuropatia sintomática.
Além disso, pode ser prescrito para o tratamento de outras patologias, ainda que não estejam expressamente presentes em sua bula.
E, em todos esses casos, deve ser coberto pelos planos de saúde.
Portanto, se você recebeu a recusa de fornecimento do Vyndaqel (Tafamidis), saiba que é possível obtê-lo, em pouco tempo, através da Justiça.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, relata que, em diversas sentenças, a Justiça tem entendido o direito dos pacientes ao custeio desta medicação.
E aqui vamos explicar tudo o que você precisa saber sobre a cobertura do Vyndaqel (Tafamidis) pelo plano de saúde.
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Entenda:
Como explicamos, o Tafamidis - princípio ativo do Vyndaqel - é um medicamento indicado em bula para o tratamento de amiloidose (doença caracterizada pelo depósito de substância amiloide nos tecidos) associada à transtirretina (TTR: uma proteína sintetizada no fígado) em pacientes adultos com polineuropatia sintomática, em estágio inicial ou intermediário, para atrasar o comprometimento neurológico periférico.
Ainda segundo a bula, é recomendado também para o tratamento de amiloidose associada à transtirretina em pacientes adultos com cardiomiopatia (doença do músculo do coração) de tipo selvagem ou hereditária para reduzir a mortalidade por todas as causas e hospitalização relacionada com doenças cardiovasculares.
O Tafamidis impede que a transtirretina se quebre e forme as fibras chamadas amiloide, que se acumulam nos nervos e podem causar a polineuropatia amiloidótica familiar ou, então, a amiloidose cardíaca, quando se acumulam no coração.
Em suma, esse medicamento atrasa a progressão dos danos relacionados à doença e reduz a mortalidade e hospitalização.
Cada caixa do Vyndaqel pode custar mais de R$ 32 mil. Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo.
Ele é comercializado em embalagens com 30 cápsulas moles em farmácias específicas. Portanto, não é um medicamento acessível para a maior parte da população brasileira. Por isso, a importância de sua cobertura pelos planos de saúde.
Qualquer médico poderá prescrever o medicamento Vyndaqel, ainda que não tenha vínculo algum com o seu plano de saúde.
Isto porque o que realmente importa é o que estará no relatório médico, e não quem o fez.
Vale reforçar que a prescrição médica deve ser bem feita para que não haja dúvidas da necessidade e urgência desse medicamento quando o juiz receber.
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Sim. Apesar de ser indicado em bula apenas para a amiloidose, o Tafamidis pode ser recomendado para o tratamento de outras doenças.
Isto é o que chamamos de uso off label do medicamento - ou seja, fora da bula - e, neste caso, basta que haja comprovação científica de sua eficácia para o caso concreto para que tenha cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Saiba mais sobre tratamento off label aqui.
Sim. Havendo recomendação médica para o uso do Vyndaqel (Tafamidis), é dever do plano de saúde fornecê-lo, independente se a prescrição indica o tratamento de uma doença prescrita em bula ou não.
Isto porque este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, segundo a lei, têm cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Por isso, caso haja a recusa de fornecimento do Vyndaqel, independente da justificativa da operadora, é possível recorrer à Justiça para obter o medicamento.
Geralmente, a recusa do fornecimento do Tafamidis pelo plano de saúde tem como base duas justificativas: a de que este é um medicamento de uso domiciliar sem cobertura ou de que não está no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não tem cobertura obrigatória.
No entanto, ambas alegações são ilegais e não desobrigam as operadoras de custear este medicamento.
Conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o que possibilita a cobertura do Vyndaqel é seu registro na Anvisa. Portanto, não importa se é um medicamento de uso domiciliar, nem o fato de ainda não estar no rol da ANS.
“Muitos planos de saúde alegam que o medicamento Vyndaqel não consta no rol de procedimentos da ANS, mas isto é irrelevante ao caso, já que a lei garantiu o fornecimento desse medicamento. Veja, o rol de procedimentos da ANS pode apenas ampliar direitos que originalmente não estavam previstos na lei, jamais restringir o fornecimento de algum medicamento”, defende.
O advogado reforça que o rol da ANS é apenas uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir, mas não de sua totalidade. Ademais, a forma de administração do medicamento não interfere em sua cobertura pelo plano de saúde.
“Veja, de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura obrigatória) aqueles medicamentos muito simples, como anti-inflamatórios e analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial em um tratamento clínico”, detalha o advogado.
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A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656), estabelece, em seu artigo 10, que toda doença listada no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória, bem como seus respectivos tratamentos.
Ou seja, se a amiloidose tem cobertura por estar no Código CID (E85), o Tafamidis também deve ser coberto pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica justificando seu uso no tratamento.
Através da Justiça. Não importa qual justificativa o plano de saúde tenha usado para lhe negar o custeio do Vyndaqel, é possível contestá-la judicialmente.
E, como já mencionamos, a Justiça tem tido o entendimento de que este é um medicamento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, os magistrados consideram que, se o paciente tem a prescrição médica detalhando a necessidade do Vyndaqel, a operadora de saúde não poderá restringir seu direito ao custeio do medicamento.
Confira, abaixo, uma das decisões favoráveis ao custeio do Vyndaqel (Tafamidis) pelos planos de saúde:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento. Medicamento "VYNDQEL" (TAFAMIDIS). Procedência decretada. Apelo da ré Sul América. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
Todo e qualquer plano de saúde deve fornecer o medicamento Vyndaqel (Tafamidis).
Não importa se o contrato é individual, coletivo por adesão, empresarial ou familiar. Do mesmo modo, é irrelevante a operadora que presta a assistência médica, já que todas se submetem à lei, assim como todos os contratos.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
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As ações judiciais que pleiteiam medicamentos como o Tafamidis costumam ser analisadas rapidamente pela Justiça.
Isto porque são feitas com pedido de liminar, que indica a urgência que o paciente tem de receber a medicação.
Não há um prazo para a análise das ações, porém os juízes costumam dar prioridade para as que são feitas com pedido de liminar.
A liminar é uma decisão que pode ser concedida provisoriamente de modo a permitir o início do tratamento pelo paciente.
Normalmente, a Justiça analisa o pedido da liminar em poucos dias.
Após a eventual concessão da liminar, o segundo objetivo da ação judicial é tornar a decisão anteriormente provisória em uma decisão definitiva, de modo que garanta o medicamento ao paciente até o final de seu tratamento.
No primeiro passo é recomendado buscar o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para lutar por seu direito ao Tafamidis pelo plano de saúde na Justiça.
Segundo, providencie a seguinte documentação: RG, CPF, carteira do plano de saúde, últimos comprovantes de pagamento da mensalidade (no caso de ter um contrato individual), a negativa do plano de saúde e o relatório médico detalhado.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta o advogado Elton Fernandes.
Elton Fernandes ressalta a importância de procurar um profissional especialista em Direito à Saúde, que conheça os meandros do sistema para representá-lo adequadamente, possibilitando que você receba o Vyndaqel (Tafamidis) pelo plano de saúde o mais rápido possível.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Sim. Por meio de ação judicial, você pode solicitar ao plano de saúde o reembolso dos valores que já gastou com o Tafamidis, juntamente com juros e correção monetária.
Em decisões semelhantes, os planos de saúde são condenados a fornecer o medicamento bem como a reembolsar o consumidor que arcou com as custas do remédio, pois a Justiça entende que a responsabilidade de fornecer o medicamento Vyndaqel era da operadora de saúde.
Saiba mais sobre como funciona a ação de reembolso.
No entanto, caso você ainda não tenha comprado o remédio, nosso conselho é que busque a Justiça primeiramente.
Como explicamos, com o pedido de liminar é possível conseguir o Tafamidis custeado pelo plano de saúde em poucos dias, sem que você precise pagar por ele.
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Sim. Nesse caso, é preciso comprovar que não possui condições financeiras de custear o tratamento por conta própria.
Além disso, deve demonstrar que não existem outros medicamentos fornecidos pelo SUS (Sistema Único de Saúde) capazes de apresentar os mesmos resultados que o Vyndaqel (Tafamidis) para o seu caso.
“Mesmo fora do RENAME, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir que o SUS forneça o medicamento”, garante o especialista.
É rcomendado o auxílio de um advogado especialista em SUS, caso o fornecimento seja negado, uma ação judicial pode lhe garantir a medicação.
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
