Aprovado pela Anvisa para o tratamento de pacientes com colesterol elevado - hipercolesterolemia -, o evolocumabe (Repatha®) tem cobertura obrigatória assegurada por lei para todos os planos de saúde.
Se você tem recomendação médica para o uso do evolocumabe (Repatha®) para o tratamento do colesterol elevado - hipercolesterolemia - e seu convênio se recusa a fornecê-lo, não se preocupe.
Este é um medicamento de cobertura obrigatória assegurada por lei e você pode consegui-lo através da Justiça.
Não importa qual operadora lhe presta assistência - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, APS, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - nem qual tipo de contrato você possui - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp.
Todos os planos de saúde são iguais perante a lei e, dessa forma, obrigados a fornecer o evolocumabe (Repatha®) para o tratamento do colesterol elevado sempre que houver recomendação médica.
Quer saber como conseguir este medicamento após a recusa do convênio? Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Em bula, o medicamento evolocumabe, comercialmente conhecido como Repatha®, é indicado para o tratamento de:
O Repatha® é um medicamento que ajuda a reduzir os níveis de colesterol “ruim” - um tipo de gordura - no sangue que causa a hipercolesterolemia e doenças cardiovasculares.
Seu princípio ativo, o evolocumabe, é um anticorpo monoclonal - um tipo de proteína desenvolvida para se ligar a uma substância alvo no corpo. No caso dessa medicação, a proteína foi desenhada para se ligar a uma substância chamada PCSK9, que afeta a capacidade do fígado de absorver colesterol.
O evolocumabe, inibe o PCSK9, aumentando a quantidade de colesterol que entra no fígado e reduzindo, assim, o nível de colesterol no sangue.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a fornecer o evolocumabe (Repatha®) para pacientes com níveis elevados de colesterol no sangue sob duas justificativas: a de que se trata de um medicamento de uso domiciliar e a de que o tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que ambas justificativas são infundadas e não têm base legal, por isso podem ser perfeitamente contestadas perante a Justiça.
Elton Fernandes afirma que o uso domiciliar de um medicamento não descarta a necessidade de acompanhamento e supervisão médica, tampouco a obrigação de custeio pelo convênio sempre que houver recomendação médica.
Segundo o especialista em Direito à Saúde, tribunais de todo país têm compreendido que o sentido da lei é o de privilegiar o avanço da medicina, não admitindo o retrocesso de precisar internar o paciente para garantir a ele o medicamento.
“Veja, de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura obrigatória) aqueles medicamentos muito simples, como anti-inflamatórios e analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial em um tratamento clínico”, detalha o advogado.
Sobre a falta de previsão no rol da ANS, Elton Fernandes lembra que esta é uma lista exemplificativa do mínimo que os convênios devem cobrir e não pode ser utilizada para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta.
Sim. Mesmo sendo de uso domiciliar e sem previsão no rol de procedimentos da ANS, o evolocumabe (Repatha®) é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Isto porque este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, de acordo com a Lei do Planos de Saúde, somente isto basta para que seja fornecido pelos convênios sempre que houver recomendação médica embasada.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
Vale ressaltar que o evolocumabe (Repatha®) foi aprovado pela Anvisa com base em estudos científicos que comprovaram sua eficácia para o tratamento de pacientes com colesterol elevado - hipercolesterolemia.
Do mesmo modo, a recomendação médica baseia-se nestas evidências científicas com o objetivo de melhorar a saúde do paciente.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
A Justiça, em diversas sentenças - incluindo em processos movidos por este escritório de advocacia - já pacificou o entendimento de que o evolocumabe (Repatha®) é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Confira, a seguir, dois exemplos de decisões judiciais que condenaram os convênios ao custeio do tratamento com o evolocumabe (Repatha®) a pacientes com colesterol elevado:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Recusa de fornecimento de medicamento "Rephata (evolocumabe) – Sentença que julgou procedente a ação condenando a ré a custear/fornecer o medicamento necessário ao tratamento do autor. Insurgência da ré. Desacolhimento. Hipótese de incidência das Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Recusa indevida. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Repatha 140 mg – Evolocumabe") – Inadmissibilidade – Inteligência da Súmula nº 102 desta Corte e dos arts. 10 e 12, ambos da Lei nº 9.656/98, aos quais foi dada nova redação, possibilitando o acobertamento de fármaco de uso domiciliar ou oral – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Limitação contratual para moléstia acobertada que revela a impossibilidade de o instrumento atingir o fim a que se destina – Inversão dos ônus sucumbenciais - Recurso provido.
Note que, em ambas sentenças, os magistrados reconhecem que a recusa dos convênios é indevida. Além disso, ressaltam que no contrato de prestação da assistência médica há a cobertura para o tratamento da doença, “devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta”.
Sobre isto, o especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que, conforme a lei, toda doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória, não podendo o plano de saúde se recusar a fornecer o tratamento indicado pelo médico apenas porque não consta no rol da ANS ou porque é de uso domiciliar.
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, explica o advogado.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, se você tem indicação médica para o uso do evolocumabe (Repatha®) e o convênio se recusa a fornecê-lo, a melhor alternativa para conseguir o medicamento é através da Justiça.
Não perca tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, pois, dificilmente, ela reconsiderará sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça. Não é preciso, também, que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou então que pague por esse medicamento de alto custo - cada caixa do evolocumabe pode custar mais de R$ 2 mil.
O advogado Elton Fernandes afirma que é possível conseguir, através de uma ação judicial, que o plano de saúde seja obrigado a custear esse tratamento a você. E o melhor: em pouquíssimo tempo.
“Há inúmeras decisões judiciais e há outros tantos pacientes conseguindo esse medicamento e, portanto, a minha dica é: lute por esse direito. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por esse direito, porque você também pode conseguir, rapidamente, pelo seu plano de saúde, ao invés de esperar as demoras do SUS”, recomenda o advogado Elton Fernandes.
Para entrar com a ação judicial contra seu plano de saúde a fim de garantir o fornecimento do evolocumabe, Elton Fernandes recomenda que você providencie dois documentos fundamentais: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“É muito importante que você tenha em mãos um excelente relatório clínico que justifique o porquê o medicamento Evolocumabe é tão importante ao seu caso clínico. Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, explica Elton Fernandes.
Outro documento essencial, a negativa do convênio deve ser fornecida a você por escrito. Não tenha receio de solicitar este documento. É seu direito e dever do plano de saúde fornecer as razões pelas quais negou o medicamento por escrito.
Com esses dois documentos em mãos - mais RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares -, busque um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, orienta.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que não é preciso esperar muito para obter o evolocumabe através da Justiça.
Segundo ele, as ações que pleiteiam esse tipo de medicamento, geralmente, são elaboradas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode possibilitar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata o especialista em ações contra planos de saúde.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 ou 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu aos pacientes o fornecimento deste remédio”, relata Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do evolocumabe (Repatha®) para o tratamento do colesterol elevado, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440.
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