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Se houver recomendação médica para o uso do evolocumabe (Repatha®) no tratamento do colesterol elevado – hipercolesterolemia – e o convênio não fornecer o medicamento, existem mecanismos legais que podem ser utilizados para pleitear a cobertura.
O evolocumabe (Repatha®) é um anticorpo monoclonal indicado para pacientes com hipercolesterolemia (colesterol elevado) ou dislipidemia mista, incluindo formas familiares da doença.
Ele atua bloqueando a proteína PCSK9, contribuindo para reduzir os níveis de colesterol LDL (“colesterol ruim”) no sangue e diminuindo o risco de doenças cardiovasculares.
O tratamento é geralmente realizado de forma domiciliar, com acompanhamento médico regular, e tem eficácia comprovada em estudos clínicos aprovados pela Anvisa.
Portanto, trata-se de um medicamento com cobertura obrigatória assegurada por lei, aplicável a todos os planos de saúde, independentemente da operadora e do tipo de contrato — individual, empresarial, familiar ou coletivo por adesão.
E, neste artigo, explicamos os fundamentos legais e decisões judiciais que orientam a cobertura do evolocumabe (Repatha®) pelos planos de saúde.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Em bula, o medicamento evolocumabe, comercialmente conhecido como Repatha®, é indicado para o tratamento de:
O Repatha® é um medicamento que ajuda a reduzir os níveis de colesterol “ruim” - um tipo de gordura - no sangue que causa a hipercolesterolemia e doenças cardiovasculares.
Seu princípio ativo, o evolocumabe, é um anticorpo monoclonal - um tipo de proteína desenvolvida para se ligar a uma substância alvo no corpo. No caso dessa medicação, a proteína foi desenhada para se ligar a uma substância chamada PCSK9, que afeta a capacidade do fígado de absorver colesterol.
O evolocumabe, inibe o PCSK9, aumentando a quantidade de colesterol que entra no fígado e reduzindo, assim, o nível de colesterol no sangue.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a fornecer o evolocumabe (Repatha®) para pacientes com níveis elevados de colesterol no sangue sob duas justificativas:
Contudo, ambas justificativas não possuem respaldo legal, podendo ser contestadas judicialmente.
O uso domiciliar de um medicamento não elimina a necessidade de acompanhamento médico nem afasta a obrigação do convênio de custear tratamentos indicados por profissionais de saúde.
Tribunais de diversas regiões do país têm interpretado que a lei busca privilegiar o avanço da medicina, não exigindo a internação do paciente para garantir o acesso ao tratamento.
Medicamentos de uso domiciliar apenas muito simples, como anti-inflamatórios e analgésicos de rotina, podem eventualmente ter cobertura limitada; já tratamentos essenciais, como o evolocumabe, devem ser considerados essenciais em contextos clínicos.
Quanto à ausência de previsão no rol da ANS, é importante destacar que esta lista é exemplificativa, definindo apenas o mínimo que os convênios devem cobrir, e não pode ser utilizada para limitar opções terapêuticas indicadas por profissionais de saúde.
O Rol de Procedimentos da ANS estabelece o mínimo de cobertura obrigatória, mas não esgota todas as possibilidades de tratamento que podem ser custeadas pelos planos de saúde.
Mesmo sendo de uso domiciliar e sem previsão no Rol de Procedimentos da ANS, o evolocumabe (Repatha®) é considerado um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Isso se deve ao fato de que o medicamento possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o registro na Anvisa é suficiente para que o convênio forneça o tratamento sempre que houver indicação médica adequada.
O evolocumabe foi aprovado pela Anvisa com base em estudos científicos que comprovaram sua eficácia no tratamento de pacientes com colesterol elevado – hipercolesterolemia.
A prescrição médica, por sua vez, se baseia nessas evidências científicas com o objetivo de melhorar a saúde do paciente.
Além disso, o Rol de Procedimentos da ANS estabelece apenas o mínimo que os planos de saúde devem cobrir, não limitando a indicação terapêutica feita pelo médico nem a obrigação do convênio de custear medicamentos essenciais para o tratamento.
A Justiça, em diversas sentenças, já consolidou o entendimento de que o evolocumabe (Repatha®) é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
A seguir, são apresentados dois exemplos de decisões judiciais que determinaram o custeio do tratamento com o evolocumabe (Repatha®) para pacientes com colesterol elevado:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Recusa de fornecimento de medicamento "Rephata (evolocumabe) – Sentença que julgou procedente a ação condenando a ré a custear/fornecer o medicamento necessário ao tratamento do autor. Insurgência da ré. Desacolhimento. Hipótese de incidência das Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Recusa indevida. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Repatha 140 mg – Evolocumabe") – Inadmissibilidade – Inteligência da Súmula nº 102 desta Corte e dos arts. 10 e 12, ambos da Lei nº 9.656/98, aos quais foi dada nova redação, possibilitando o acobertamento de fármaco de uso domiciliar ou oral – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Limitação contratual para moléstia acobertada que revela a impossibilidade de o instrumento atingir o fim a que se destina – Inversão dos ônus sucumbenciais - Recurso provido.
Em ambas as sentenças, os magistrados reconhecem que a recusa dos convênios é indevida. Além disso, destacam que, no contrato de prestação de assistência médica, há cobertura para o tratamento da doença, “devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta”.
De acordo com a legislação vigente, toda doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) possui cobertura obrigatória. Dessa forma, o plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento indicado pelo médico apenas porque não consta no Rol da ANS ou porque é de uso domiciliar.
Portanto, quando há cobertura para a doença, deve haver também cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento.
Se você tem indicação médica para o uso do evolocumabe (Repatha®) e o convênio se recusa a fornecê-lo, uma alternativa é buscar o medicamento por meio da Justiça.
Não é recomendável depender de reanálises junto à operadora, pois dificilmente a decisão será revertida sem uma determinação judicial.
Também pode não ser necessário recorrer ao SUS ou pagar pelo medicamento de alto custo - cada caixa do evolocumabe pode custar mais de R$ 2 mil.
Para entrar com a ação judicial, é fundamental reunir dois documentos principais:
Relatório médico detalhado que justifique a importância do evolocumabe para o seu caso clínico, descrevendo a evolução da doença e a urgência do tratamento.
Negativa do convênio por escrito, que deve ser fornecida pelo plano de saúde, detalhando os motivos da recusa.
Além desses, é importante ter em mãos documentos pessoais (RG, CPF) e informações do plano de saúde (carteirinha e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares).
Com essa documentação, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, o que pode garantir o fornecimento do medicamento rapidamente, muitas vezes em poucos dias.
O acesso ao evolocumabe (Repatha®) por meio da Justiça pode ocorrer de forma relativamente rápida.
Ações que buscam o fornecimento desse tipo de medicamento geralmente incluem pedido de liminar, uma medida que, se deferida, possibilita ao paciente obter o tratamento antes mesmo do trâmite completo do processo judicial.
Em alguns casos, pacientes conseguem o medicamento em poucos dias após o ingresso da ação, normalmente entre 5 e 15 dias.
Há situações em que a Justiça analisa o pedido de liminar em 24 ou 48 horas, autorizando o fornecimento imediato do medicamento.
Atualmente, grande parte do processo judicial é realizada de forma totalmente digital, inclusive audiências, o que permite que pacientes em qualquer cidade do país tenham acesso à Justiça sem necessidade de deslocamento presencial.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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