Portal Migalhas publica análise de Elton Fernandes sobre cobertura de medicamento domiciliar

O Portal Migalhas publicou análise do advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar, Elton Fernandes, sobre a cobertura de medicamentos usados fora do hospital e quando a recusa da operadora é legalmente indevida.

O Portal Migalhas publicou um artigo do advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar e professor convidado da Universidade de São Paulo (USP), Elton Fernandes, que examina uma das disputas mais frequentes entre beneficiários e operadoras de plano de saúde: a negativa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar.

O texto parte da leitura que as operadoras fazem do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, que exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. O artigo contesta que essa exclusão seja absoluta e demonstra quando ela não se aplica.

O que está em disputa

A situação típica é a seguinte: o médico prescreve um medicamento que o paciente toma em casa, seja um comprimido oral, seja uma injeção autoadministrável. A operadora nega a cobertura alegando que a Lei dispensa o fornecimento de fármacos de uso domiciliar.

O problema, segundo a análise publicada no Migalhas, está na leitura isolada desse dispositivo. 

A cobertura obrigatória prevista na Lei 9.656/1998 recai sobre a doença, e não sobre o medicamento em si. O art. 10, caput, vincula a cobertura a todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Negar o tratamento principal de uma doença coberta, apenas porque o fármaco é administrado em casa, é incompatível com essa obrigação legal.

O que a análise de Elton Fernandes esclarece

O artigo sistematiza ao menos oito situações em que a cobertura de medicamento de uso domiciliar é devida, entre elas:

• Medicamento antineoplásico oral, com exceção prevista expressamente na própria Lei;
• Fármaco já incorporado ao SUS pela CONITEC, cuja inclusão no rol da ANS é obrigatória em até 60 dias (art. 10, §10, da Lei 9.656/1998);
• Cobertura fora do rol, quando preenchidos os cinco requisitos cumulativos estabelecidos pelo STF na ADI 7265 e pelo art. 10, §13, incluído pela Lei 14.454/2022;
• Medicamento que exige supervisão de profissional habilitado, hipótese em que o STJ já reconhece que o fármaco não é tecnicamente "domiciliar", mas sim de uso ambulatorial ou assistido.

O critério que orienta a decisão

O artigo também aponta uma dimensão econômica que frequentemente é ignorada nas recusas: ao negar o medicamento domiciliar, a operadora muitas vezes acaba obrigada a custear o tratamento equivalente em ambiente hospitalar, que é mais caro, contrariando seu próprio interesse.

A conclusão do artigo do advogado e professor de Direito Elton Fernandes é de que a forma de administração do medicamento, por si só, não pode funcionar como critério de exclusão de cobertura. O que define a obrigação é a finalidade terapêutica do fármaco e sua relação com a doença coberta.

Para ler a análise completa, acesse a publicação original no Portal Migalhas.