Qual a carência do plano de saúde em caso de urgência?
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Os Tribunais de todo país entendem que os prazos de carência estabelecidos em lei e nos contratos em geral são válidos, mas, como lembra o professor e advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, também já sabemos que quase toda regra comporta exceção.
Este é o caso dos atendimentos médicos em caso de urgência ou emergência médica, já que nestas situações o prazo de carência para atendimento pelo plano de saúde é de 24 horas.
Significa dizer, por exemplo, que se uma pessoa contratou um plano de saúde no dia 01.01.2017 e se no dia 03.01.2017 ela tiver qualquer problema grave, mesmo estando em carência para internação ou exames de alta complexidade, o plano de saúde deverá custear integralmente todas as despesas deste paciente.
As situações de urgência ou emergência são definidas em lei como aquelas que coloquem em risco a gestante ou o bebê, bem como aquelas que coloquem qualquer pessoa em risco de morte ou de sofrer um dano irreparável ou de difícil reparação.
É o médico de confiança do paciente quem deverá atestar a urgência ou emergência do caso, de forma que o plano de saúde tenha que pagar integralmente todas as despesas.
Não pode haver limitação de atendimento. Alguns planos, embora digam cumprir a regra, limitam o atendimento de urgência às primeiras 12 horas de atendimento, mandando depois o paciente ao SUS, ou deixando as despesas correrem de forma particular e isto é ilegal.
Note o que dizem os Tribunais:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de internação, em caráter emergencial, com base em alegado período de carência – Inadmissibilidade – Atendimento prestado em caráter de urgência/emergência, cuja carência é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, devendo ser acobertado o tratamento, a teor do art. 35-C, I, da mesma Lei – Súmula nº 103 desta Corte – Impossibilidade de excluir o custeio do procedimento, com base em resolução, por não se permitir que norma hierarquicamente inferior à lei limite ou restrinja direito garantido por esta – Recurso improvido
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