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Em 1º de julho de 2025, entrou em vigor a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que traz mudanças significativas nos prazos de respostas e na forma de atendimento das operadoras de planos de saúde.
A nova norma substitui a antiga RN nº 395/2016 e representa um avanço importante na proteção dos direitos dos consumidores.
Os planos de saúde frequentemente são alvo de queixas dos beneficiários, com problemas como negativa de cobertura, longos prazos para liberação de cirurgia e falta de transparência no atendimento.
Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2024, foram registradas mais de 120 mil reclamações contra planos de saúde, sendo 40% relacionadas a negativas de procedimentos e 25% a demoras excessivas.
Essas questões impactam diretamente a saúde e os direitos do consumidor de plano de saúde, gerando insatisfação e, muitas vezes, a necessidade de intervenção da Justiça.
A RN 623/2024 é uma resposta da agência reguladora a este quadro. No entanto, para que as novas regras sejam, de fato, cumpridas e garantam os direitos dos beneficiários, será necessário à ANS intensificar a fiscalização.
A seguir, explicamos os principais pontos da nova norma e como ela impacta diretamente os direitos do consumidor de plano de saúde.
Foto: Freepik
Uma das mudanças mais relevantes da RN 623/2024 é a redução do prazo de resposta para liberação de cirurgia de alta complexidade e internações eletivas, que passa de 21 para 10 dias úteis.
Essa redução abrange, por exemplo, procedimentos como:
O prazo começa a contar a partir do registro da solicitação de liberação pelo beneficiário. Essa medida visa garantir acesso rápido a tratamentos essenciais, reduzindo o impacto de longas esperas na saúde do consumidor.
Caso a operadora descumpra o prazo de resposta, o beneficiário pode registrar uma reclamação contra plano de saúde junto à ANS ou buscar orientação com um advogado especialista em plano de saúde para exigir seus direitos.
É importante, no entanto, ressaltar que a RN 623 não substitui a Resolução Normativa nº 566 da ANS, que trata sobre os prazos de realização dos procedimentos.
A nova norma trata apenas sobre o prazo que a operadora de saúde tem para responder sobre o andamento da solicitação do beneficiário. Veja o que diz o artigo 12º da RN 623/2024:
Art. 12 - As solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial serão respondidas nos seguintes prazos:
I - as solicitações de procedimentos ou serviços de urgência e emergência devem ser respondidas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor; e
II – nos demais casos, as respostas devem ocorrer:
a) se não for possível fornecer resposta imediata, a operadora demandada terá o prazo de até cinco dias úteis, a partir da data da solicitação, para apresentá-la diretamente ao beneficiário; e
b) nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva, a operadora demandada terá o prazo de até dez dias úteis, a partir da data da solicitação, para apresentá-la diretamente ao beneficiário.
Já a RN 566, que continua em vigor, estabelece os prazos para a realização de consultas, exames, cirurgias e outros procedimentos assistenciais:
A RN nº 623/2024 reforça a transparência em casos de negativa de cobertura pelo plano de saúde. As operadoras agora são obrigadas a fornecer, em até 10 dias úteis, uma justificativa por escrito em linguagem clara, indicando:
Essa exigência tem como objetivo proteger os direitos do consumidor de plano de saúde, garantindo que as negativas sejam devidamente justificadas. Além disso, visa permitir ao beneficiário questionar decisões indevidas com o suporte de um advogado especialista em plano de saúde.
A nova norma também reforça a necessidade de modernização do atendimento, exigindo que as operadoras ofereçam canais variados ao beneficiário, como:
Cada solicitação deve gerar um número de protocolo no início do atendimento, permitindo que o beneficiário acompanhe o andamento do pedido.
Além disso, respostas vagas como “em análise” ou “em auditoria” são proibidas a partir de agora. Ou seja, as operadoras devem fornecer informações claras e específicas, promovendo maior transparência e eficiência.
Se o consumidor discordar de uma negativa de cobertura, poderá solicitar uma reanálise diretamente à ouvidoria da operadora, que deverá responder com clareza e embasamento legal.
Caso o problema persista, é possível acionar a ANS por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), um canal oficial para reclamação contra plano de saúde.
A ANS também promete intensificar a fiscalização, com metas de desempenho e sanções para operadoras que descumprirem as regras.
Por outro lado, operadoras que reduzirem o número de reclamações poderão receber incentivos, promovendo a melhoria no atendimento.
Foto: Freepik
A RN nº 623/2024 é um avanço essencial, mas sua implementação enfrentará desafios. Isto porque, considerando o cenário atual, o cumprimento do novo prazo responder sobre a liberação de cirurgia, por exemplo, pode ser difícil.
“A atualização da regra é essencial ao consumidor e o atendimento precisa ser integral, o que significa que entre a solicitação e a autorização, o prazo é de 10 dias úteis. Considerando o cenário atual, há desafios significativos para o cumprimento do prazo estipulado, o que pode resultar em aumento do número de registros na ANS”, explicou o professor de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes, ao Valor Econômico.
Nesse sentido, a fiscalização rigorosa da ANS será fundamental para garantir a eficácia da norma e proteger os direitos do consumidor de plano de saúde.
Em casos de descumprimento, como negativa de cobertura ou demora na liberação, o beneficiário pode buscar orientação jurídica.
Um profissional do Direito poderá analisar a situação e indicar quais medidas legais podem ser cabíveis, especialmente quando há liberações parciais - como ocorre em procedimentos cirúrgicos autorizados, mas com a exclusão de materiais necessários, a exemplo de órteses ou próteses.
Outro desafio é alterar o modelo de Juntas Médicas, onde atualmente a operadora indica dois profissionais e o paciente apenas um.
"No modelo atual das Juntas Médicas, a indicação de dois profissionais pela operadora de saúde pode gerar desequilíbrio na composição, especialmente considerando que a escolha do terceiro médico, responsável pelo voto de desempate, também é atribuída à operadora, o que levanta questionamentos quanto à imparcialidade do processo", afirma Elton Fernandes.
A Resolução Normativa nº 623/2024 representa um avanço significativo na proteção dos direitos do consumidor de plano de saúde.
Com prazos mais curtos para responder sobre a liberação de cirurgia, maior transparência em negativas de cobertura e canais de atendimento acessíveis, os beneficiários terão mais segurança e agilidade no acesso a tratamentos.
No entanto, para que as novas regras sejam, de fato, cumpridas, será necessário à ANS intensificar a fiscalização.
Quando surgem problemas como negativa de cobertura, demora na liberação de cirurgias ou dificuldades em registrar reclamações contra o plano de saúde, pode ser necessário recorrer à via judicial.
Nesses casos, a orientação de um advogado especialista em Direito da Saúde auxilia na avaliação da situação e na definição das medidas cabíveis, sobretudo para assegurar o cumprimento das normas de saúde suplementar e a proteção dos direitos do consumidor.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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