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Você já se sentiu desamparado ao receber uma negativa do plano de saúde para um tratamento essencial?
Ou então levou um susto ao perceber um reajuste absurdo na mensalidade, sem nenhuma justificativa clara?
Situações como essas são mais comuns do que parecem - e, muitas vezes, violam diretamente o direito do consumidor no plano de saúde.
Se você já passou por algo assim (ou conhece alguém que passou), este conteúdo foi feito pra você.
Ao longo deste texto, você vai entender o que a legislação brasileira garante, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos, e como agir de forma segura e assertiva para exigir o cumprimento dos seus direitos.
E o melhor: tudo explicado com clareza e com foco em informação útil e prática.
Imagine estar com um exame ou tratamento prescrito por um médico e, na hora de autorizar com o plano, vem a resposta: “procedimento não está coberto”.
Esse tipo de negativa ainda é rotina no Brasil. Segundo dados da ANS, mais de 150 mil reclamações foram registradas apenas em 2024 - a maior parte relacionada à recusa de cobertura assistencial.
Mas a boa notícia é que nem sempre essas negativas são válidas. Muitas vezes, elas ferem o direito do consumidor no plano de saúde e podem (e devem) ser contestadas.
A ANS é o órgão que regula o setor de saúde suplementar no país. Ela define o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que funciona como uma lista de coberturas obrigatórias para planos de saúde.
Essa lista inclui:
O rol é atualizado periodicamente e está dividido em anexos (como o Anexo I, com procedimentos médicos, e o Anexo II, com coberturas odontológicas). Você pode acessar essas informações no site da ANS, de forma gratuita.
Mas aqui vai um ponto importante: o rol da ANS não é absoluto.
Foto: Pixabay
Segundo a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) e o Código de Defesa do Consumidor (CDC), o que deve prevalecer é a proteção à saúde e o respeito ao consumidor.
Ou seja, mesmo que um tratamento não esteja no rol da ANS, se for prescrito por um médico e tiver eficácia comprovada, ele pode sim ser exigido.
Inclusive, o Supremo Tribunal Federal (STF) já decidiu que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, e não limitativo. Isso significa que ele serve como referência — mas não impede que outros tratamentos também sejam garantidos ao consumidor.
Esse é um ponto crucial para quem está enfrentando uma negativa injusta. E, diante disso, contar com apoio especializado pode ser o caminho para restabelecer o acesso ao tratamento necessário.
O direito do consumidor no plano de saúde vai muito além da cobertura de procedimentos. Ele também inclui regras sobre prazos de atendimento, carências e respostas formais da operadora.
Veja alguns exemplos:
Fique atento: muitos problemas começam justamente por falta de informação sobre essas regras básicas.
Foto: Etatics Inc/Pexels
Sim, mas com algumas diferenças dependendo do tipo de contrato:
Além disso, muitos cancelamentos são motivados por reajustes abusivos. E nesse ponto, o direito do consumidor também precisa ser observado com atenção.
Reajustes em planos de saúde são permitidos pela ANS, mas precisam seguir critérios claros, especialmente em planos individuais e familiares.
Já nos planos coletivos, os reajustes costumam ser definidos por negociação entre operadoras e empresas, o que abre espaço para aumentos desproporcionais. Se o seu plano subiu muito de preço sem justificativa clara, pode ser o caso de revisar os reajustes na Justiça.
Aqui vão algumas dicas práticas para fazer valer o seu direito de consumidor no plano de saúde:
Em alguns casos, a via judicial é a única forma de resolver o impasse com o plano de saúde. Isso costuma acontecer, por exemplo, quando há:
Nessas situações, com base em precedentes judiciais, é possível conseguir decisões rápidas que determinam a cobertura do tratamento ou impedem cobranças indevidas. O apoio de um profissional da área jurídica é essencial nesse momento para avaliar a melhor estratégia.
Quando o assunto é direito do consumidor do plano de saúde, informação é poder. Saber o que está garantido por lei, o que a ANS exige e quais são os seus direitos pode fazer toda a diferença.
Muitos consumidores sofrem calados, por acharem que “não tem o que fazer”. Mas a verdade é que existem, sim, caminhos legais para contestar abusos, e eles começam com a conscientização.
Se você está enfrentando uma situação difícil com seu plano de saúde, busque informações confiáveis e, se necessário, conte com a ajuda de um advogado especialista em planos de saúde.
Seu direito à saúde vem em primeiro lugar - e lutar por ele é um ato de responsabilidade e cuidado consigo mesmo.
Escrito por:
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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