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A Justiça tem determinado que o plano de saúde Amil deve cobrir vedolizumabe (Entyvio), mesmo que o paciente não atenda às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva quando há indicação médica.
“Se seu plano de saúde negou a você este medicamento, saiba que é sim possível recorrer à Justiça a fim de conseguir acessar esse direito e você conseguir ter a medicação”, confirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
O medicamento Entyvio 300 mg (cujo princípio ativo é o vedolizumabe) é considerado um medicamento de alto custo. Se você se encontra nessa situação, mas o plano de saúde Amil negou o fornecimento do vedolizumabe, veja neste artigo:
Continue sua leitura e saiba ainda mais sobre esse processo que poderá buscar obter o vedolizumabe pelo plano de saúde Amil.
Em 2020, a ANS incorporou a cobertura do vedolizumabe para tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscó ico de Mayo ≥ 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional.
Em bula, o vedolizumabe é indicado para o tratamento de pacientes com:
No entanto, o plano de saúde Amil deve cobrir vedolizumabe (Entyvio) mesmo que o paciente não preencha às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, que o tratamento não esteja previsto pela Agência ou que o medicamento seja indicado para uso off label (fora da bula).
Na maioria das vezes, o plano de saúde Amil nega o custeio do vedolizumabe alegando diversas justificativas, como a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou que o paciente não atende aos critérios da ANS.
Porém, como o medicamento tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o plano de saúde Amil deve cobrir vedolizumabe (Entyvio).
“Esse tipo de ação judicial é feito com pedido de liminar. Para buscar na Justiça uma liminar, é imprescindível que você tenha os seguintes documentos: primeiro, você precisa ter a negativa escrita do seu plano de saúde [...]. A segunda grande questão é: peça que seu médico faça um bom relatório clínico. Peça que ele descreva todas as razões pela qual você precisa acessar o medicamento”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
A liminar poderá obrigar a Amil a fornecer o medicamento vedolizumabe a você em poucos dias, já que os juízes costumam analisar esse tipo de pedido em até 48 horas e fixam prazos de até 15 dias para o custeio do tratamento.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
A liminar é uma decisão antecipada para casos de urgência, que garante o direito do autor da ação antes do final do processo. Para isso, você precisa comprovar a necessidade do uso do medicamento e, sobretudo, o caráter emergencial do tratamento.
“Para conseguir uma liminar, é preciso que o seu advogado demonstre não apenas que você tem direito [...] razão jurídica, mas ele precisará também demonstrar que o seu caso não pode esperar muito tempo”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Por isso, é fundamental apresentar o relatório clínico e a negativa por escrito do plano de saúde. Esses documentos comprobatórios irão ajudar para que o tribunal entenda que o seu caso é urgente e que você tem direito ao vedolizumabe pela Amil.
O médico elaborará o relatório que prescreve a medicação e, além disso, descreverá todos os motivos pelos quais esse tratamento é essencial ao seu quadro clínico. A Justiça costuma considerar o relatório para obrigar os planos de saúde a custearem o vedolizumabe.
“Não é preciso que o médico que faz esse relatório seja o médico que te acompanha há X anos, tampouco é necessário que o médico que faz a prescrição seja credenciado ao plano de saúde”, esclarece o advogado Elton Fernandes.
Sendo assim, qualquer médico de sua confiança poderá prescrever o vedolizumabe e elaborar o relatório a você. Muitas vezes, a melhor saída é procurar um profissional capacitado de forma particular (não credenciado), mas que poderá fazer o relatório de forma adequada.
Com o relatório clínico e a negativa por escrito em mãos, você deverá procurar ajuda especializada para ingressar com a ação de forma rápida e eficaz e garantir que o plano de saúde Amil deve cobrir vedolizumabe (Entyvio).
“Procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde, porque este profissional poderá manejar uma ação judicial a fim de lutar pelo seu direito”, aconselha Elton Fernandes.
Veja na decisão transcrita a seguir que a Justiça defere a tutela antecipada (liminar) baseando-se na prescrição médica e na existência do direito:
TUTELA PROVISÓRIA – Ação de obrigação de fazer – Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a fornecer o medicamento 'Entyvio' (Vedozilumabe) prescrito no contexto de tratamento de doença de Crohn do qual a autora é portadora – Preliminar de intempestividade recursal afastada – Inconformismo da ré – Não acolhimento – Comprovada a existência de prescrição médica, bem como da vigência do vínculo contratual – Diretrizes de utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos da ANS que não se sobrepõem à prescrição médica – Medicamento registrado na Anvisa – Tratamento não experimental – Verossímil a alegação de abusividade da negativa de cobertura – Decisão mantida – Recurso desprovido
A negativa, nesse caso, é considerada abusiva, uma vez que o medicamento está registrado na Anvisa e está “comprovada a existência de prescrição médica”. Portanto, a operadora de saúde – seja Amil ou qualquer outra – é obrigada a fornecer o vedolizumabe.
