A Justiça tem determinado que o plano de saúde Amil deve cobrir vedolizumabe (Entyvio), mesmo que o paciente não atenda às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva quando há indicação médica.
“Se seu plano de saúde negou a você este medicamento, saiba que é sim possível recorrer à Justiça a fim de conseguir acessar esse direito e você conseguir ter a medicação”, confirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
O medicamento Entyvio 300 mg (cujo princípio ativo é o vedolizumabe) é considerado um medicamento de alto custo. Se você se encontra nessa situação, mas o plano de saúde Amil negou o fornecimento do vedolizumabe, veja neste artigo:
Continue sua leitura e saiba ainda mais sobre esse processo que poderá buscar obter o vedolizumabe pelo plano de saúde Amil.
Em 2020, a ANS incorporou a cobertura do vedolizumabe para tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscó ico de Mayo ≥ 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional.
Em bula, o vedolizumabe é indicado para o tratamento de pacientes com:
No entanto, o plano de saúde Amil deve cobrir vedolizumabe (Entyvio) mesmo que o paciente não preencha às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, que o tratamento não esteja previsto pela Agência ou que o medicamento seja indicado para uso off label (fora da bula).
Na maioria das vezes, o plano de saúde Amil nega o custeio do vedolizumabe alegando diversas justificativas, como a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou que o paciente não atende aos critérios da ANS.
Porém, como o medicamento tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o plano de saúde Amil deve cobrir vedolizumabe (Entyvio).
“Esse tipo de ação judicial é feito com pedido de liminar. Para buscar na Justiça uma liminar, é imprescindível que você tenha os seguintes documentos: primeiro, você precisa ter a negativa escrita do seu plano de saúde [...]. A segunda grande questão é: peça que seu médico faça um bom relatório clínico. Peça que ele descreva todas as razões pela qual você precisa acessar o medicamento”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
A liminar poderá obrigar a Amil a fornecer o medicamento vedolizumabe a você em poucos dias, já que os juízes costumam analisar esse tipo de pedido em até 48 horas e fixam prazos de até 15 dias para o custeio do tratamento.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
A liminar é uma decisão antecipada para casos de urgência, que garante o direito do autor da ação antes do final do processo. Para isso, você precisa comprovar a necessidade do uso do medicamento e, sobretudo, o caráter emergencial do tratamento.
“Para conseguir uma liminar, é preciso que o seu advogado demonstre não apenas que você tem direito [...] razão jurídica, mas ele precisará também demonstrar que o seu caso não pode esperar muito tempo”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Por isso, é fundamental apresentar o relatório clínico e a negativa por escrito do plano de saúde. Esses documentos comprobatórios irão ajudar para que o tribunal entenda que o seu caso é urgente e que você tem direito ao vedolizumabe pela Amil.
O médico elaborará o relatório que prescreve a medicação e, além disso, descreverá todos os motivos pelos quais esse tratamento é essencial ao seu quadro clínico. A Justiça costuma considerar o relatório para obrigar os planos de saúde a custearem o vedolizumabe.
“Não é preciso que o médico que faz esse relatório seja o médico que te acompanha há X anos, tampouco é necessário que o médico que faz a prescrição seja credenciado ao plano de saúde”, esclarece o advogado Elton Fernandes.
Sendo assim, qualquer médico de sua confiança poderá prescrever o vedolizumabe e elaborar o relatório a você. Muitas vezes, a melhor saída é procurar um profissional capacitado de forma particular (não credenciado), mas que poderá fazer o relatório de forma adequada.
Com o relatório clínico e a negativa por escrito em mãos, você deverá procurar ajuda especializada para ingressar com a ação de forma rápida e eficaz e garantir que o plano de saúde Amil deve cobrir vedolizumabe (Entyvio).
“Procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde, porque este profissional poderá manejar uma ação judicial a fim de lutar pelo seu direito”, aconselha Elton Fernandes.
Veja na decisão transcrita a seguir que a Justiça defere a tutela antecipada (liminar) baseando-se na prescrição médica e na existência do direito:
TUTELA PROVISÓRIA – Ação de obrigação de fazer – Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a fornecer o medicamento 'Entyvio' (Vedozilumabe) prescrito no contexto de tratamento de doença de Crohn do qual a autora é portadora – Preliminar de intempestividade recursal afastada – Inconformismo da ré – Não acolhimento – Comprovada a existência de prescrição médica, bem como da vigência do vínculo contratual – Diretrizes de utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos da ANS que não se sobrepõem à prescrição médica – Medicamento registrado na Anvisa – Tratamento não experimental – Verossímil a alegação de abusividade da negativa de cobertura – Decisão mantida – Recurso desprovido
A negativa, nesse caso, é considerada abusiva, uma vez que o medicamento está registrado na Anvisa e está “comprovada a existência de prescrição médica”. Portanto, a operadora de saúde – seja Amil ou qualquer outra – é obrigada a fornecer o vedolizumabe.
Se você ainda tem dúvidas sobre o processo, entre em contato com nossa equipe. Esclareça suas dúvidas e lute pelo seu direito. O vedolizumabe deve ser fornecido pela Amil, ou por qualquer outro plano de saúde. Não tema acionar a Justiça.
Entre em contato com a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde para tirar suas dúvidas sobre erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outras.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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