Há inúmeras decisões determinado que o plano de saúde NotreDame deve custear vedolizumabe (Entyvio), ainda que a cobertura não esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“Outros tantos pacientes ingressaram já com a ação judicial e conseguiram ordem da Justiça obrigando o plano de saúde a fornecer este medicamento”, ratifica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, por Lei, este é o critério utilizado para obrigar os planos de saúde (incluindo a NotreDame) a fornecerem medicamentos como o vedolizumabe (Entyvio 300 mg).
Essas e outras informações você poderá encontrar no decorrer deste artigo, com as orientações de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde. Continue lendo e saiba os detalhes desse processo.
Em bula, o vedolizumabe é indicado para o tratamento de pacientes com:
Além das indicações previstas na bula, o vedolizumabe pode ser indicado à critério médico para o tratamento off label (fora do previsto na bula) de outras patologias. A Agência Nacional de Saúde Suplementar incorporou, em 2020, a cobertura desse medicamento para:
Mesmo que a sua indicação seja off label ou que a cobertura do seu tipo de tratamento não esteja prevista pela ANS e não preencha às Diretrizes de Utilização Técnica estabelecidas pela Agência, ainda assim o plano de saúde NotreDame deve custear vedolizumabe (Entyvio).
Embora a Lei confirme que o plano de saúde NotreDame deve custear vedolizumabe (Entyvio), é comum que o convênio negue o custeio de medicamentos de alto custo. Há diversas justificativas recorrentes. Porém, a Justiça desconsidera essas alegações.
“Este medicamento é de uso ambulatorial e todo plano de saúde, por lei, está obrigado a pagar esse tipo de tratamento a você. Portanto, mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha as diretrizes do rol da ANS para receber esse medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial para do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, afirma Elton Fernandes.
O Rol da ANS é apenas um inventário mínimo do que deve ser coberto pelos planos de saúde. Mas, se o medicamento tem registro sanitário pela Anvisa (como é o caso do vedolizumabe), ele dever ser fornecido pelo plano de saúde NotreDame, ou por qualquer outra operadora.
Veja como a Justiça costuma decidir:
PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Doença de Crohn. Doença Inflamatória Intestinal. Tratamento com medicamento Entyvio. Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento a segurada sob o fundamento de que não preenche os requisitos das diretrizes de utilização (DUT), conforme Resolução nº 428/2017 da ANS. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Medicamento indicado a casos de Crohn e Retocolite Ulcerativa. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
Observe que, segundo a Justiça, é “incabível negar cobertura de tratamento a segurada sob o fundamento de que não preenche os requisitos das diretrizes de utilização (DUT)”, o que torna a cobertura do vedolizumabe obrigatória pelo plano de saúde.
Como a Justiça tem determinado o custeio do vedolizumabe pela NotreDame?
É possível pedir que seu advogado especialista em ação contra plano de saúde entre com um pedido de liminar perante o tribunal para obter o vedolizumabe pela NotreDame. Liminar é um tipo de decisão provisória que pode garantir o seu direito muito rapidamente.
“Para buscar na Justiça uma liminar, é imprescindível que você tenha os seguintes documentos: primeiro, você precisa ter a negativa escrita do seu plano de saúde [...]. A segunda grande questão é: peça que seu médico faça um bom relatório clínico”, enfatiza Elton Fernandes.
Então, ainda que você precise do medicamento de forma urgente, a Justiça poderá garantir isso a você. A negativa do plano de saúde é ilegal e abusiva, e é por isso que a Justiça costuma decidir favoravelmente ao segurado.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
A comprovação da urgência do uso do medicamento é essencial para que o tribunal entenda que a liminar é necessária e confirme que o plano de saúde NotreDame deve custear vedolizumabe (Entyvio). Por isso, o relatório deverá conter a prescrição do remédio, além de todas as informações sobre seu quadro clínico.
“Peça que ele [médico] faça um relatório minucioso, explicando porque esse medicamento é tão importante diante do teu caso clínico. E, claro, se for possível, que ele coloque as razões pela qual você precisa iniciar o tratamento com urgência”, explica Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
É importante salientar que seu médico não precisará estar credenciado ao plano de saúde NotreDame para que a Justiça o obrigue a custear o vedolizumabe a você. Portanto, se for necessário, procure um médico particular para obter seu relatório clínico detalhado.
Por meio da liminar, o fornecimento do vedolizumabe pela NotreDame pode ser obtido de maneira rápida. Inclusive, o segurado não deve se preocupar em pagar pelo início do tratamento antes da decisão do juiz.
“Não raramente, em 48 ou 72 horas, juízes costumam fazer a análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
Isso indica que a ação judicial pode ser o melhor caminho para o segurado após obter uma negativa de custeio. A ação pode ser rápida e segura, basta que a ação seja manejada de forma adequada pelo seu advogado. Em menos de 15 dias, você poderá obter a medicação.
Se ainda tem dúvidas, fale conosco. Nossa equipe estará pronta para te atender e orientar da melhor forma. Lute pelo seu direito.
Você pode tirar suas dúvidas sobre erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros, entrando em contato com a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
