O medicamento vedolizumabe (Entyvio) deve ser custeado pela Unimed, mesmo que o paciente não atenda os critérios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Veja o que diz o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes:
“Este medicamento é de uso ambulatorial e todo plano de saúde, por lei, está obrigado a pagar esse tipo de tratamento a você. Portanto, mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha as diretrizes do Rol da ANS para receber esse medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial para do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, afirma.
O vedolizumabe (Entyvio) é um medicamento de alto custo indicado em bula para o tratamento de pacientes com:
Você deseja mais informações sobre essas questões? Continue lendo este artigo e entenda como ocorrem as ações judiciais que obrigam o plano de saúde Unimed a custear o vedolizumabe (Entyvio 300 mg).
Por que a Unimed nega o fornecimento de vedolizumabe (Entyvio)?
O vedolizumabe (Entyvio) deve ser custeado pela Unimed, mas, geralmente, o plano de saúde, no intuito de desviar-se do dever de cobrir o medicamento, utiliza o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), a justificativa de que o medicamento é de uso off label ou que não há cobertura contratual.
“Mesmo que eles neguem – porque o medicamento não está no Rol da ANS ou porque ele não tem cobertura contratual por exemplo ou mesmo dizendo que esse medicamento é de uso off label, que não é indicado ao seu caso, à sua doença – não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá com uma ação na Justiça para que rapidamente possa fazer uso desse medicamento”, esclarece Elton Fernandes.
No ano de 2020 após, após discussões sobre a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica, ficou recomendada a incorporação da terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com vedolizumabe para:
No entanto, o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar suas Diretrizes são o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear. Além disso, são inferiores à Lei. Então, é possível ingressar na Justiça e reivindicar o fornecimento do vedolizumabe pela Unimed ou outro convênio médico.
É possível exigir o custeio do vedolizumabe pela Unimed na Justiça porque esse medicamento tem autorização da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Isso ocorre porque, diz a lei, que os medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Veja algumas decisões:
TUTELA PROVISÓRIA – Ação de obrigação de fazer – Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a fornecer o medicamento 'Entyvio' (Vedozilumabe) prescrito no contexto de tratamento de doença de Crohn do qual a autora é portadora – Preliminar de intempestividade recursal afastada – Inconformismo da ré – Não acolhimento – Comprovada a existência de prescrição médica, bem como da vigência do vínculo contratual – Diretrizes de utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos da ANS que não se sobrepõem à prescrição médica – Medicamento registrado na Anvisa – Tratamento não experimental – Verossímil a alegação de abusividade da negativa de cobertura – Decisão mantida – Recurso desprovido
PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Doença de Crohn. Doença Inflamatória Intestinal. Tratamento com medicamento Entyvio. Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento a segurada sob o fundamento de que não preenche os requisitos das diretrizes de utilização (DUT), conforme Resolução nº 428/2017 da ANS. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Medicamento indicado a casos de Crohn e Retocolite Ulcerativa. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
Para garantir que o vedolizumabe (Entyvio) deve ser custeado pela Unimed, note que a Justiça considera que é “incabível negar cobertura de tratamento a segurada sob o fundamento de que não preenche os requisitos das diretrizes de utilização (DUT)”.
É preciso destacar que o rol e a DUT da ANS apresentam orientações mínimas sobre a cobertura dos planos de saúde. Mesmo que seja um medicamento fora do rol da ANS ou que o paciente não preencha as diretrizes de utilização, predomina o direito à vida e à busca das opções de tratamento mais adequadas.
A ideia é que sempre que haja prescrição médica, o medicamento registrado na Anvisa deve ser custeado, assim como ocorre com o vedolizumabe em relação à Unimed. Afinal, o médico de confiança do paciente é o profissional habilitado para prescrever o tratamento, ainda que seja diferente do que foi descrito em bula (off label).
Considerando a urgência do paciente, é possível garantir rapidamente na Justiça que o vedolizumabe (Entyvio) deve ser custeado pela Unimed:
“Essas ações judiciais que nós costumamos mover, são ações feitas com pedido de liminar. Liminar é um tipo de decisão provisória que pode garantir o seu direito muito rapidamente. Não raramente, em 48 ou 72 horas, juízes costumam fazer a análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura Elton Fernandes.
Por isso, é importante que você esteja de posse de documentos que comprovem seu direito e necessidade sobre a medicação, como o relatório médico detalhado. Assim é bastante provável que a Justiça conceda a liminar e obrigue o plano de saúde Unimed a custear o vedolizumabe a você. Saiba mais no vídeo:
Sim. Também é possível requerer, dentro da mesma ação judicial, o reembolso dos valores que você possa ter gasto para iniciar o seu tratamento. Observe a explicação do especialista em planos de saúde, o advogado Elton Fernandes:
“Se você gastou alguma coisa comprando esse medicamento ou outros medicamentos, fale conosco. Porque, nessa mesma ação judicial, será possível exigir não apenas a cobertura dos próximos medicamentos, mas o ressarcimento de tudo aquilo que você gastou”, diz o advogado.
Ainda tem dúvidas de como conseguir o custeio do vedolizumabe pela Unimed? Fale com um advogado especialista em ações contra planos de saúde. Um especialista que conheça bem a legislação do setor poderá auxiliá-lo durante todo o processo, até que você tenha acesso ao tratamento prescrito.
Ainda tem dúvidas sobre a cobertura do vedolizumabe pela Unimed ou precisa de ajuda com outras questões? Somos especialistas em ações contra o SUS e seguros diversos, casos de reajuste abusivo dos planos de saúde e todas as questões que envolvem saúde e direito dos pacientes e consumidores.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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