O Prolia® – como a substância denosumabe é chamada comercialmente – é encontrado na dosagem de 60 mg/ml por embalagem com 1 seringa para aplicação injetável. A Justiça tem confirmado que esse remédio deve ser custeado pelo plano de saúde Sul América. Saiba como!
A bula indica o denosumabe para Osteoporose em homens e mulheres na fase de pós-menopausa, perda óssea em pacientes submetidos a tratamentos de câncer de próstata ou mama com diminuição hormonal, Osteoporose associada à terapia sistêmica com glicocorticoides.
Além das indicações em bula, à critério médico pode ser indicado em tratamentos off label (fora da bula). O preço do denosumabe (Prolia®) no Brasil pode chegar a chegar a R$1.100,00. Sendo, para muitos pacientes, um medicamento de alto custo.
Os motivos mais comuns apontados pela Sul América para recusar a solicitação de custeio do denosumabe são a falta do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que o medicamento é de uso off label.
Essas alegações do plano acabam sendo consideradas ilegais, uma vez que a legislação prevê o fornecimento de medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). O Rol da ANS e suas Diretrizes são inferiores a ela.
Quando há prescrição médica, o custeio do denosumabe pela Sul América deve ser feito, já que existe registro sanitário pela Anvisa. A ação judicial poderá ser, portanto, o meio mais eficaz e rápido para acessar o denosumabe pelo plano de saúde Sul América.
Aos juízes, não importam quais justificativas o plano de saúde utilizou para negar a medicação, conforme se percebe na decisão transcrita a seguir.
Apelação Cível – Plano de Saúde – Tratamento de neoplasia maligna de mama e de osteoporose – Correta a determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento médico da autora com a droga Denosumabe (Prolia) – Abusiva glosa da seguradora em custear o medicamento, sob a alegação de ser tratamento experimental – Dever da ré de custear o medicamento prescrito pela médica especialista que assiste a paciente – Tratamento que se mostra indispensável para garantir o prolongamento ou mesmo as chances de vida da paciente – Aplicação das regras do CDC – Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Recurso desprovido.
O que o paciente precisa fazer é solicitar um bom relatório clínico ao médico enfatizando as razões da escolha desse tratamento e porque ele é fundamental ao caso específico. Os juízes consideram a prescrição médica mesmo que seu médico não esteja credenciado ao plano.
A legislação obriga que o plano de saúde, seja Sul América ou qualquer outro, deve custear o denosumabe, uma vez que há registro do medicamento pela Anvisa. Nesse sentido, qualquer justificativa de recusa do plano se torna ilegal.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Portanto, havendo recomendação médica, não há razão plausível para que o plano de saúde negue o denosumabe a você. Acionar a Justiça poderá conceder acesso rápido a todo o seu tratamento através de uma única ação.
Muitos pacientes solicitam a reanálise, mas isso não costuma ser eficaz. A ação judicial poderá ser o melhor caminho para obter o denosumabe pela Sul América. Com o relatório médico e a recusa por escrito, é possível obter o medicamento antes do final do processo.
Essa ação pode ser feita com um pedido de liminar, que é uma decisão antecipada e de urgência. A liminar, geralmente, é analisada e concedida pelos juízes em até 48 horas, e, em até 15 dias é possível ter o fornecimento do remédio.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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