Entenda o que são as Diretrizes da ANS e como é possível contorná-la com auxílio de um advogado especialista em plano de saúde
As diretrizes da Agência Nacional de Saúde (ANS) são meras recomendações e uma referência mínima acerca dos procedimentos que devem ser custeados.
Contudo, mesmo que a prescrição médica não atenda à Diretriz de Utilização da ANS, o paciente possui direito ao tratamento e deve insistir em seu direito.
As diretrizes da ANS não esgotam as possibilidades de tratamento, tampouco podem impedir que diante de fatos clínicos graves alguém inicie um tratamento quando já está correndo risco de morte.
É o médico do paciente que, diante dos elementos que dispõe sobre o quadro de saúde de cada paciente deve indicar o que for mais adequado ao caso, seja um medicamento, um exame, uma cirurgia ou qualquer tratamento médico.
É importante que, ao enfrentar este debate, você esteja amparado de um advogado experiente em ação contra plano de saúde.
Quando o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, na Universidade de Coimbra em Portugal sempre ouvia de seus professores que “Não existe doença, existem doentes”.
Isto servia para que todos se lembrassem que cada paciente tem singularidades e ao médico cabe leva-las em consideração para estabelecer o tratamento mais adequado, a terapia mais adequada ou o para buscar o diagnóstico.
“Diretrizes de Utilização” servem apenas para “balizar” uma conduta clínica possível e não para “impor” uma única condutas clínica que, apenas diante do caso concreto pode-se saber qual é a melhor.
Segundo o Dicionário, a palavra Diretriz pode significar: “Rascunho delineado de um plano, um prospecto, um programa etc.”
É apenas diante do caso concreto que cada médico deverá avaliar e decidir o que é melhor ao seu paciente.
No Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, por exemplo, sumulou-se o seguinte entendimento no verbete n.º 211:
Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto a técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.
E, ainda, em São Paulo, o Tribunal de Justiça local entende que:
“(...) Negativa de cobertura, sob alegação de que o procedimento não estava recomendado pelas diretrizes de utilização da ANS – Relação administrativa que não pode afastar a realização de exame recomendado à doença. (...) Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente (...)”
Não tenha receio e procure um advogado especialista em plano de saúde para analisar seu caso.
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