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O entendimento da Justiça confirma que o plano de saúde Bradesco é obrigado a custear o medicamento abemaciclibe (Verzenios) aos pacientes em tratamento contra o câncer de mama avançado ou metastático que possuem indicação de uso.
Então, se você recebeu a negativa do convênio para a cobertura do Abemaciclibe, saiba que pode conseguir, através de uma ação judicial, o fornecimento do medicamento totalmente custeado pelo plano de saúde Bradesco.
No artigo abaixo, produzido pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, você irá encontrar as informações e orientações necessárias para buscar seu direito. Continue a leitura e entenda:
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Em inúmeras decisões judiciais, a Justiça tem considerado abusiva a negativa da operadora e determinado que o plano de saúde Bradesco forneça o medicamento abemaciclibe.
A principal justificativa para a recusa é de que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, afirma que o fato de o medicamento não constar na lista da ANS não desobriga o convênio a custeá-lo. Isto porque o rol é uma lista meramente exemplificativa que contém o mínimo que o plano de saúde deve cobrir, e não o máximo.
Veja, a seguir, exemplos de decisões judiciais que possibilitaram aos pacientes o tratamento com o medicamento custeado pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE. Decisão que impõe à operadora de saúde, inaudita altera parte, a obrigação de custear tratamento quimioterápico com a droga "ABEMACICLIBE" 150mg (comercializada como "VERZENIOS"). Manutenção. Insurgência da operadora de saúde, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS, viola entendimento sumulado deste Tribunal. Droga dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer. Medicação prescrita por médico oncologista que assiste a autora. Ausência de descompasso entre a moléstia e a cura proposta. Inteligência dos enunciados das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte. Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo STJ em sede de julgamento repetitivo. Precedente deste Tribunal determinando o fornecimento do medicamento prescrito para tratar a doença da demandante. Recurso desprovido.
Note que a decisão reforça que a negativa devido ao medicamento não estar listado na ANS “viola entendimento simulado deste Tribunal”, de que “havendo prescrição médica não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Ação de obrigação de fazer – Fornecimento de medicamento - Plano de saúde – Deferimento da tutela provisória de urgência para determinar à requerida o fornecimento do medicamento Abemaciclibe 150 mg – Insurgência do plano de saúde – Alegação de que o produto não está regulamentado no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) – Não acolhimento – Irrelevância do rol de procedimentos da ANS – Perigo de dano irreparável diante do estado de saúde da agravada – Decisão mantida. Fornecimento da medicação que deve ocorrer em 10 dias.
Na decisão transcrita acima, a Justiça concedeu tutela provisória de urgência reconhecendo o “perigo de dano irreparável diante do estado de saúde” da segurada e determinou o fornecimento do abemaciclibe em 10 dias.
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Segundo Elton Fernandes, basta que um medicamento tenha registro sanitário no Brasil para que seja de cobertura obrigatória pelo plano de saúde Bradesco e demais convênios, não importando se está ou não listado no rol da ANS.
“O rol de procedimentos da ANS é irrelevante, porque a lei determina a cobertura deste medicamento. O rol da ANS é uma norma inferior à lei e não pode contrariar a lei, razão pela qual, mesmo fora do rol da ANS, você tem plena possibilidade de conseguir acesso a esse remédio na Justiça”, assegura o especialista em Saúde.
O abemaciclibe está devidamente registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento do câncer de mama.
Mas, ainda que seja indicado para o tratamento de algum outro tipo de patologia fora da bula (off label), o plano de saúde Bradesco é obrigado a custear o medicamento.
Não.
A ANS decidiu incluir o abemaciclibe no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando indicado em combinação com fulvestrano para o tratamento de pacientes com câncer de mama avançado ou metastático, receptor hormonal (HR) positivo e HER2-negativo como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina.
No entanto, vetou a cobertura obrigatória nos casos em que o medicamento for:
“Diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Veja: mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, afirma Elton Fernandes.
Sendo assim, caso o seu plano de saúde utilize o rol da ANS e suas diretrizes para negar a cobertura de abemaciclibe, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde lute pelo seu direito!
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Elton Fernandes explica que, para o ingresso da ação judicial, são necessários dois documentos fundamentais: a prescrição médica, acompanhada de um bom relatório clínico, e a negativa do plano de saúde por escrito.
É importante destacar que o plano de saúde é obrigado, por lei, a fornecer a negativa ao tratamento indicado por seu médico de confiança por escrito.
“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico, indicando as razões pelas quais este medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará ao seu plano de saúde o fornecimento da medicação e, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, orienta o advogado.
A exemplo do que demonstramos acima na sentença judicial que determinou, via tutela de urgência, o fornecimento do abemaciclibe a paciente no prazo máximo de 10 dias após o início do processo, Elton Fernandes afirma que é possível conseguir rapidamente o medicamento na Justiça.
“Não se preocupe achando que a ação judicial vai demorar muito tempo para garantir o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar (um tipo de tutela de urgência), um pedido que se faz de análise provisória, mas muito rápida, de modo que a Justiça, concedendo a liminar, pode lhe garantir acesso ao medicamento em pouquíssimo tempo”, tranquiliza o especialista.
De acordo com Elton Fernandes, as liminares são rapidamente analisadas pela Justiça e há casos em que, em menos de 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de medicamento e deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio.
O advogado Elton Fernandes alerta, ainda, que é possível ressarcir valores que você tenha gasto com o medicamento, caso tenha necessitado custear o início do tratamento diante da negativa do plano de saúde.
“Se você já gastou dinheiro com isso, também será possível que, além de pedir na Justiça que forneçam o seu medicamento, solicitar a devolução dos valores que você pagou a mais nesse tempo todo em que você teve que, eventualmente, custear o seu tratamento médico”, assegura.
Se você ainda tem dúvidas se o plano de saúde Bradesco é obrigado a custear o medicamento Abemaciclibe, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para te orientar.
