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A determinação judicial que impõe que o medicamento Abemaciclibe (Verzenios) deve ser coberto pela Amil tem sido bastante recorrente aos pacientes que necessitam do tratamento contra o câncer de mama avançado ou metastático e que possuem indicação de uso desse fármaco.
O advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, ressalta que o paciente não deve se preocupar com a duração do processo, pois o custeio do medicamento pode ocorrer muito rapidamente.
“Não se preocupe achando que a ação judicial vai demorar muito tempo para garantir o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar (um tipo de tutela de urgência)”, esclarece o especialista.
E, neste artigo, vamos explicar:
Prossiga na leitura deste artigo até o final para entender melhor como mover a ação judicial com o objetivo de obter o custeio do Abemaciclibe (Verzenios) pela Amil.
O Abemaciclibe (Verzenios) deve ser coberto pela Amil e, se você recebeu a negativa do plano de saúde sobre o custeio do medicamento, é possível ter sucesso na sua ação judicial desde que comprove o direito e a necessidade do tratamento.
O medicamento Abemaciclibe, de nome comercial Verzenios, é utilizado no tratamento de câncer de mama avançado ou metastático, apresentando-se em dosagens de 50 mg, 100 mg, 150 mg ou 200 mg, de acordo com a bula.
Ainda que o plano negue a cobertura do medicamento, a Justiça pode obrigar a Amil a custear o abemaciclibe (Verzenios) porque é um medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A lei determina que todos os medicamentos registrados no país pela Anvisa sejam custeados pelos planos de saúde. A lei é superior ao contrato que o paciente possui com o plano de saúde e a negativa de cobertura é considerada uma desobediência à lei.
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É possível conseguir o Abemaciclibe pela Amil de forma bastante rápida. Por meio de uma liminar (ou tutela provisória de urgência), você consegue o acesso ao medicamento em poucos dias.
A Justiça costuma conceder a liminar em prazos de 24 a 48 horas, fixando prazos de até 15 dias, em muitos casos, para o fornecimento do remédio, como explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde e liminares, Elton Fernandes:
“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, explica.
Veja, na decisão a seguir, que o medicamento deve ser fornecido em um prazo de 10 dias, considerando o perigo de dano irreparável, de acordo com a determinação do tribunal:
Ação de obrigação de fazer – Fornecimento de medicamento - Plano de saúde – Deferimento da tutela provisória de urgência para determinar à requerida o fornecimento do medicamento Abemaciclibe 150 mg – Insurgência do plano de saúde – Alegação de que o produto não está regulamentado no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) – Não acolhimento – Irrelevância do rol de procedimentos da ANS – Perigo de dano irreparável diante do estado de saúde da agravada – Decisão mantida. Fornecimento da medicação que deve ocorrer em 10 dias.
Para entender melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assista ao vídeo abaixo:
Para a Justiça, não importa que o plano justifique a recusa com a ausência do medicamento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar): o Abemaciclibe (Verzenios) deve ser coberto pela Amil.
“O rol de procedimentos da ANS é irrelevante, porque a lei determina a cobertura deste medicamento. O rol da ANS é uma norma inferior à lei e não pode contrariar a lei, razão pela qual, mesmo fora do rol da ANS, você tem plena possibilidade de conseguir acesso a esse remédio na Justiça”, assegura o advogado Elton Fernandes.
Em avaliação recente, a ANS decidiu pela incorporação do Abemaciclibe quando indicado em combinação com fulvestrano para o tratamento de pacientes com câncer de mama avançado ou metastático, receptor hormonal (HR) positivo e HER2-negativo como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina.
Entretanto, vetou a inclusão de obrigatoriedade de cobertura do medicamento quando:
Desde que haja prescrição médica, o Abemaciclibe deve ser fornecido pela Amil (ou por qualquer convênio médico), já que possui registro na Anvisa, e é isso que determina a Lei. Sendo assim, ainda que o seu tratamento não atenda às Diretrizes de Utilização da ANS que foram citadas acima, o seu plano de saúde é obrigado a custear o medicamento.
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Note, na decisão a seguir, que ainda que o plano justifique que o medicamento não consta no rol da ANS, o paciente deve receber o custeio do Abemaciclibe pelo plano de saúde (Amil ou qualquer outro).
PLANO DE SAÚDE. Decisão que impõe à operadora de saúde, inaudita altera parte, a obrigação de custear tratamento quimioterápico com a droga "ABEMACICLIBE" 150mg (comercializada como "VERZENIOS"). Manutenção. Insurgência da operadora de saúde, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS, viola entendimento sumulado deste Tribunal. Droga dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer. Medicação prescrita por médico oncologista que assiste a autora. Ausência de descompasso entre a moléstia e a cura proposta. Inteligência dos enunciados das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte. Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo STJ em sede de julgamento repetitivo. Precedente deste Tribunal determinando o fornecimento do medicamento prescrito para tratar a doença da demandante. Recurso desprovido.
O rol da ANS apresenta o mínimo que um plano de saúde deve cobrir. A ausência de um medicamento do rol não deve limitar as possibilidades de tratamento que são ofertadas ao paciente por um médico de sua confiança, que pode ser credenciado ou não ao plano de saúde.
Segundo as orientações do advogado Elton Fernandes, é necessário que o paciente tenha em mãos, para ingressar na Justiça, os seguintes documentos: a prescrição médica, fundamentada por um bom relatório clínico e a negativa do plano de saúde por escrito.
“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico, indicando as razões pelas quais este medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará ao seu plano de saúde o fornecimento da medicação e, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, aconselha o especialista em saúde.
Consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde que possa auxiliá-lo durante o processo, orientando sobre outras documentações necessárias e lute pelo seu direito.
