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Caso o plano de saúde Hapvida se recuse a fornecer o abemaciclibe, saiba que este medicamento pode ser obtido através de uma ação judicial. Esse tipo de pleito na Justiça, inclusive, é muito comum e, geralmente, é feito com pedido de liminar, o que possibilita conseguir a medicação em pouco tempo.
Para entender melhor como a Justiça pode determinar a cobertura de abemaciclibe pelo plano de saúde Hapvida, ainda que esse seja um medicamento de alto custo, continue a leitura deste artigo!
RESUMO DA NOTÍCIA:
O Verzenios® é utilizado no tratamento de câncer de mama avançado ou metastático. De acordo com a bula, apresenta-se na forma de comprimidos revestidos com 50mg ou 100mg de abemaciclibe, em caixas contendo 30 comprimidos ou com 150mg ou 200mg de abemaciclibe, em caixas contendo 30 ou 60 comprimidos.
A depender de sua dosagem, o preço do abemaciclibe pode chegar ao valor de R$ 32 mil. Isso indica que é um medicamento de alto custo e o paciente costuma necessitar da cobertura pelo plano de saúde quando possui indicação médica para utilizá-lo.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) foi atualizado em 2021 e incorporou a cobertura do abemaciclibe para o câncer de mama. No entanto, a cobertura está limitada, segundo a ANS, com a seguinte Diretriz de Utilização Técnica:
No entanto, essa DUT acaba limitando o acesso de muitos pacientes que apresentam indicação médica, mas não atendem aos critérios estabelecidos para que a cobertura do abemaciclibe pela Hapvida ou qualquer outro plano de saúde seja obrigatória.
O plano de saúde pode alegar que não possui obrigação contratual de custear o tratamento porque o medicamento não está no Rol da ANS ou não preenche suas Diretrizes de Utilização. Porém, para a Justiça, não importa essa justificativa desde que haja prescrição médica.
“O rol da ANS e suas diretrizes são irrelevantes porque a lei determina a cobertura deste medicamento. O rol da ANS é uma norma inferior e não pode contrariar a lei, razão pela qual, mesmo fora do rol da ANS, você tem plena possibilidade de conseguir acesso a esse remédio na Justiça”, assegura o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Além disso, o fato de ser um remédio de alto custo ou mesmo ser indicado em um tratamento off label (fora da bula) também é irrelevante. O abemaciclibe deve ser fornecido pela Hapvida, já que possui registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Como a Lei é soberana, após receber a negativa, a ação judicial poderá ser o melhor caminho para garantir o fornecimento do abemaciclibe pelo plano de saúde Hapvida.
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A Justiça desconsidera as justificativas do plano de saúde. Um dos pré-requisitos essenciais para isso é a indicação médica. Isto é, como a medicação foi prescrita pelo médico e possui registro na Anvisa, o custeio deve ser feito pelo plano de saúde.
Isso significa que você precisa solicitar que seu médico prepare um bom relatório clínico que detalhe as razões que o levaram à escolha desse remédio, assim como os riscos que você corre pela sua falta. Veja a decisão transcrita a seguir:
PLANO DE SAÚDE. Decisão que impõe à operadora de saúde, inaudita altera parte, a obrigação de custear tratamento quimioterápico com a droga "ABEMACICLIBE" 150mg (comercializada como "VERZENIOS"). Manutenção. Insurgência da operadora de saúde, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS, viola entendimento sumulado deste Tribunal. Droga dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer. Medicação prescrita por médico oncologista que assiste a autora. Ausência de descompasso entre a moléstia e a cura proposta. Inteligência dos enunciados das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte. Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo STJ em sede de julgamento repetitivo. Precedente deste Tribunal determinando o fornecimento do medicamento prescrito para tratar a doença da demandante. Recurso desprovido.
Essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar, de modo que a Justiça, concedendo a liminar, pode lhe permitir acesso ao medicamento em pouquíssimo tempo, assegura o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
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A liminar antecipa uma decisão judicial que determinaria que o abemaciclibe fosse custeado pela Hapvida apenas ao final da ação. Portanto, tenha em mãos o relatório médico e a recusa por escrito para que você comprove a necessidade e a urgência do uso do medicamento ao seu tratamento.
Sim. Bradesco, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro
