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Muitos pacientes questionam se podem conseguir o custeio do Verzenios (abemaciclibe) pelo plano de saúde NotreDame.
O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, explica que o medicamento pode ser conseguido através de ordem judicial, caso o plano se recuse a fornecê-lo.
O abemaciclibe, cujo nome comercial é Verzenios, tem indicação em bula para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático, em dosagens de 50 mg, 100 mg, 150 mg ou 200 mg.
Se você precisa do tratamento com este medicamento, saiba agora como exigir o abemaciclibe pela NotreDame.
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Você tem direito a receber o Verzenios (abemaciclibe) pelo plano de saúde NotreDame.
E a condenação do convênio, assim como ocorre com qualquer outra operadora de saúde, se deve a um critério fundamental adotado pela Justiça: o registro sanitário do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Como o abemaciclibe possui a autorização da Anvisa, deve ser fornecido ao paciente pelo plano de saúde sempre que houver indicação médica para seu uso. É isso que a lei determina.
“Este medicamento tem registro sanitário no Brasil e, bem por isso, basta para que um plano de saúde seja obrigado a fornecer o medicamento a você”, explica Elton Fernandes.
O especialista ressalta, ainda, que a lei é superior a qualquer tipo de contrato e ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O rol da ANS deve ser entendido como o MÍNIMO que um plano de saúde deve ser obrigado a custear aos clientes, e não sua totalidade.
Por isso, mesmo não atendendo aos critérios estabelecidos pela ANS em sua listagem de cobertura, o Abemacilibe deve ser fornecido pelo plano de saúde Notredame.
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Não.
Veja: recente, a ANS decidiu pela incorporação do abemaciclibe quando indicado em combinação com fulvestrano para o tratamento de pacientes com câncer de mama avançado ou metastático, receptor hormonal (HR) positivo e HER2-negativo como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina.
Entretanto, a mesma ANS vetou a inclusão de obrigatoriedade de cobertura do medicamento quando:
No entanto, o rol da ANS, assim como suas Diretrizes de Utilização Técnica (requisitos determinados pela Agência para que a cobertura de um medicamento ou procedimento seja obrigatória), não pode ser utilizado como alegação para que o plano de saúde negue o custeio do tratamento indicado pelo médico.
Portanto, mesmo nos casos citados acima, a cobertura do abemaciclibe pela Notredame se mantém como obrigatória!
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Você não precisa se preocupar com o término da ação, porque é possível conseguir o medicamento antes que o processo tenha fim, por meio de um pedido de liminar.
Quando o juiz entende que o caso é urgente, a liminar é concedida rapidamente.
“Essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar (um tipo de tutela de urgência), um pedido que se faz de análise provisória, mas muito rápida, de modo que a Justiça, concedendo a liminar, pode lhe garantir acesso ao medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura o advogado Elton Fernandes.
Dessa forma, o medicamento abemaciclibe acaba tendo que ser fornecido pela NotreDame ao paciente em prazos curtíssimos fixados pela Justiça, como de 10 a 15 dias, por exemplo. Assista ao vídeo abaixo para mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Como salientamos anteriormente, não é usual que se demore a conseguir acesso ao Verzenios (abemaciclibe) pelo plano de saúde NotreDame por meio da Justiça.
Portanto, não é necessário que o paciente compre o medicamento com seus próprios recursos financeiros. Veja a concessão de liminar que obriga o plano a fornecer o medicamento em 10 dias:
Ação de obrigação de fazer – Fornecimento de medicamento - Plano de saúde – Deferimento da tutela provisória de urgência para determinar à requerida o fornecimento do medicamento Abemaciclibe 150 mg – Insurgência do plano de saúde – Alegação de que o produto não está regulamentado no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) – Não acolhimento – Irrelevância do rol de procedimentos da ANS – Perigo de dano irreparável diante do estado de saúde da agravada – Decisão mantida. Fornecimento da medicação que deve ocorrer em 10 dias.
Porém, se você já fez a compra, além de pedir o fornecimento do medicamento abemaciclibe pela NotreDame, é possível também pedir o ressarcimento desse valor gasto.
“Se você já gastou dinheiro com isso, também será possível que, além de pedir na Justiça que forneçam o seu medicamento, solicitar a devolução dos valores que você pagou a mais nesse tempo todo em que você teve que, eventualmente, custear o seu tratamento médico”, completa o advogado Elton Fernandes.
Mas, lembre-se: antes de qualquer atitude, consulte um advogado especialista em plano de saúde que possa orientá-lo sobre as opções jurídicas existentes, de acordo com as particularidades do seu caso.
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Não há um tipo de contrato específico que permita ou desobrigue o plano de saúde – seja ele NotreDame ou qualquer outro – a fornecer o abemaciclibe, ou qualquer outro tipo de medicamento, desde que haja atendimento ambulatorial.
O que precisa ficar bastante claro é que a Justiça desconsidera tipos de contratos e também a ausência do medicamento no rol da ANS. Veja esta decisão:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com Carcinoma Mucinoso Metastático. Operadora que negou o fornecimento do medicamento ABEMACICLIBE. Alegação de que se trata de medicamento que não possui cobertura contratual obrigatória, além de não encontrar previsão no rol da ANS. Descabimento. Medicamento essencial para a saúde da agravada. Cobertura obrigatória do medicamento pelo plano de saúde. Recurso da operadora improvido.
Nessa decisão, observamos que o juiz considera descabida a alegação do plano de saúde de que o medicamento não possui cobertura contratual, assim como a ausência de previsão no rol da ANS. Isso ocorre porque a lei determina o custeio do medicamento.
“A lei determina a cobertura deste medicamento. O rol da ANS é uma norma inferior à lei e não pode contrariar a lei, razão pela qual, mesmo fora do rol da ANS, você tem plena possibilidade de conseguir acesso a esse remédio na Justiça”, afirma Elton Fernandes.
Solicite que o seu médico de confiança, credenciado ou não ao plano, forneça um relatório médico bastante detalhado sobre seu quadro clínico.
Além disso, exija que o plano de saúde justifique formalmente o motivo pelo qual está negando a cobertura. Em seguida, consulte um especialista e lute pelo seu direito!
