Belimumabe (Benlysta®) pela Prevent Senior: plano de saúde deve custear

Entenda como e por que a cobertura do medicamento belimumabe pelo plano de saúde Prevent Senior pode ser obtida rapidamente, na Justiça, via liminar.

De modo geral, os planos de saúde costumam negar o fornecimento do belimumabe por ser um medicamento de alto custo. Porém, como tem registro sanitário pela Anvisa, o medicamento tem respaldo na Lei para ser fornecido pelo plano ao segurado.

RESUMO DA NOTÍCIA:

1. Quanto custa o belimumabe e o que diz a bula?
2. O que diz a Prevent Senior para negar a cobertura do belimumabe?
3. Qual é o posicionamento da Justiça sobre o custeio do belimumabe?
4. Como proceder para obter o belimumabe pela Prevent Senior?

Aqui você entenderá melhor todos esses pontos e saberá o que fazer para acionar o plano de saúde Prevent Sênior na Justiça, caso a cobertura seja negada!

Quanto custa o belimumabe e o que diz a bula do medicamento?

É possível encontrar o medicamento nas dosagens de belimumabe 120 mg, belimumabe 200 mg e belimumabe 400 mg. A depender dessa dosagem, o preço do Benlysta® varia entre R$ 1.077,75 e R$ 4.175,52. Por isso, como um remédio de alto custo, seu fornecimento pelo plano de saúde é quase sempre uma necessidade do segurado.

A bula indica Benlysta® como terapia adjuvante em pacientes a partir de 5 anos de idade com lúpus eritematoso sistêmico (LES) ativo, que apresentam alto grau de atividade da doença (e que estejam em uso de tratamento padrão para LES, incluindo corticosteroides, antimaláricos, AINEs ou outros imunossupressores.

O que diz a Prevent Senior para negar a cobertura do belimumabe?

Muitas vezes, o contrato é utilizado como desculpa para a negativa, além da falta de cobertura do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou utilização em tratamento off label (fora da bula).

Porém, a listagem do Rol da ANS não dá conta de todos os tratamentos possíveis. Além disso, todo e qualquer contrato e o próprio Rol da ANS se submetem a lei. Nesse sentido, a lei garante o acesso a esse tipo de medicamento, como destaca Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.

Ou seja, não importa o tipo de plano de saúde que você possui, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, você tem direito de acessar esse medicamento como outras tantas pessoas já conseguiram, conforme explica Elton Fernandes.

Qual é o posicionamento da Justiça sobre o custeio do belimumabe?

A Prevent Senior, ou qualquer outro plano de saúde, é obrigado a fornecer o belimumabe, porque seu médico deve fazer a recomendação que entende melhor a seu caso. E isso está previsto em Lei: medicamentos com registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) no Brasil devem ser fornecidos pelos planos de saúde.

Observe duas decisões a seguir:

Apelação. Plano de Saúde. Obrigação de fazer c.c. indenização julgada parcialmente procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Expressa solicitação médica acerca da necessidade do medicamento "belimumabe" para o tratamento do paciente. Recusa embasada na cláusula contratual que exclui a cobertura. Negativa indevida. Dever de fornecimento da droga. Danos morais configurados.

Plano de saúde. Tutela de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito e perigo de dano configurados. Tutela antecipada deferida para determinar à ré que forneça a medicação necessária (BENLYSTA® - BELIMUMABE) ao tratamento prescrito pelo médico responsável à autora, acometida com Lúpus Eritematoso Sistêmico. Recusa da ré ao custeio sob a alegação de que o mediamento não consta do rol da ANS. Inadmissibilidade. Abusividade da negativa de custeio de procedimento expressamente prescrito pelo médico responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Recurso Improvido.

Em ambos os casos, os pacientes receberam o custeio do belimumabe pelo plano de saúde, ainda que o convênio alegasse exclusão contratual ou que o medicamento não consta do Rol da ANS. Vendo que há necessidade urgente do uso do medicamento indicado pelo médico, o tribunal concede o direito ao paciente.

Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, salienta, ainda, que se o plano de saúde não fornecer esse medicamento, por exemplo, será possível a Justiça arbitrar multa ou até fazer bloqueio da conta do plano de saúde para lhe entregar a medicação.

Como proceder para obter o belimumabe pela Prevent Senior?

É necessário ter em mãos um documento elaborado pelo seu médico atestando a necessidade e urgência do uso do medicamento, sobretudo os riscos que você corre se não receber o tratamento. Com isso, você também deve obter a negativa por escrito e entrar com um pedido de liminar.

Na maioria dos casos, em até 48 horas, a Justiça analisa seu pedido e condena a Prevent Senior a custear o belimumabe a você antes do final do processo. A liminar, mesmo sendo uma decisão provisória, tem o poder de lhe conceder o acesso ao seu direito.