É dever do plano de saúde autorizar e custear a cirurgia bucomaxilofacial mediante a indicação médica para sua realização, de acordo com resolução da ANS
A cirurgia bucomaxilofacial é uma especialidade que trata cirurgicamente as doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como traumatismos e deformidades faciais, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula e lesões da articulação temporo mandibular.
E, havendo expressa indicação médica, a operadora de saúde deve autorizar e custear a cirurgia bucomaxilofacial, ainda que a solicitação venha de um cirurgião-dentista.
É isto que prevê o artigo 19, inciso VIII da Resolução Normativa n.º 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como sua Súmula Normativa n.º 11, que diz expressamente que os procedimentos buco-maxilo-faciais são de competência comum da medicina e da odontologia.
Portanto, a recusa do plano de saúde ao custeio desta cirurgia é ilegal e, desta forma, pode ser questionada na Justiça.
Existem inúmeras decisões judiciais que confirmam o dever dos convênios médicos de cobrirem este tipo de procedimento.
Sendo assim, se você precisa da cirurgia bucomaxilofacial e está enfrentando dificuldades para obter o custeio pelo plano de saúde, continue conosco.
Neste artigo vamos explicar como agir diante da recusa do plano e como um advogado especialista em Direito à Saúde pode te ajudar neste processo.
Saiba que não é necessário esperar até o final da ação judicial para conseguir realizar a cirurgia, uma vez que o profissional experiente na área poderá ingressar com um pedido de liminar, a fim que, desde logo, o plano de saúde seja obrigado a cobrir a cirurgia bucomaxilofacial.
Entenda melhor, a seguir!
A cirurgia bucomaxilofacial é um procedimento que trata doenças ou lesões da cavidade bucal, rosto, maxilar e região da face.
Para a realização desta cirurgia é necessário que o profissional tenha conhecimentos nas áreas odontológicas e de medicina em geral, por exemplo.
Por isso também as cirurgias bucomaxilofaciais podem ser solicitadas tanto por médicos quanto por cirurgiões-dentistas.
O cirurgião bucomaxilofacial, especificamente, trata problemas como traumatismos faciais, deformidades causadas por doenças, tumores e alterações do desenvolvimento, como o aumento ou diminuição dos maxilares.
A cirurgia bucomaxilofacial é realizada em ambiente hospitalar sob anestesia geral e pode durar de 2 a 4 horas. Por isso, tem cobertura obrigatória apenas para contratos de planos de saúde com segmentação hospitalar.
Geralmente, a cirurgia é feita prioritariamente dentro da boca, sendo incomum haver cortes no rosto. O objetivo do procedimento é soltar o maxilar superior, o inferior (mandíbula), o queixo ou, até mesmo, os três ao mesmo tempo.
O tempo de recuperação total da cirurgia bucomaxilofacial pode levar de 6 meses a 1 ano, dependendo do paciente e da extensão do procedimento cirúrgico.
Mas, geralmente, o paciente retorna gradativamente às atividades após 15 dias de sua realização, tendo acompanhamento com a equipe multidisciplinar até a completa recuperação.
Sim. Havendo recomendação clínica que justifique a realização do procedimento, é dever do plano de saúde cobrir a cirurgia bucomaxilofacial.
Não importa se a solicitação foi feita por um cirurgião-dentista ou um médico, basta que o contrato tenha a segmentação hospitalar para que o procedimento cirúrgico seja coberto obrigatoriamente.
Como mencionamos no início deste artigo, a própria ANS estabelece que as cirurgias bucomaxilofaciais são de competência comum da odontologia e da medicina.
Portanto, a recusa do plano de saúde ao custeio deste procedimento cirúrgico, por exemplo, alegando não ser obrigado a cobri-lo por se tratar de tratamento odontológico é ilegal.
Cabe destacar que o médico assistente do paciente é a pessoa mais apta a indicar a forma de enfrentar a sua patologia.
Neste sentido, o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se posicionou, afirmando que “é preciso ficar bem claro que o médico, e não a operadora de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.” (RECURSO ESPECIAL Nº 668.216- SP 2004/0099909-0).
Até porque inviabilizar a execução da cirurgia bucomaxilofacial protelando-a, causando dor e sofrimento ao paciente é um meio cruel, mostrando-se o verdadeiro emprego de tortura por parte da operadora de saúde, além de causar grave afronta aos princípios do Código de Defesa ao Consumidor.
Em recente decisão da Vara Cível de Pinheiros, em São Paulo, o juízo deferiu o pedido de liminar para que fosse realizada a cirurgia bucomaxilofacial imediatamente, tendo em vista o seu grau de urgência e necessidade, preenchidos o perigo de dano irreparável e a probabilidade de direito, anotando:
“Em tese, o contrato firmado com esta não exclui – e tem de abranger – a moléstia de que o demandante padece, de sorte que é um princípio injurídico a recusa em autorizar o procedimento cirúrgico imprescindível para a qualidade de vida do postulante. Cumulativamente, o perigo de dano é inerente ao ato.”
O STJ também já se posicionou a respeito, entendendo que ferir o espírito do contrato e a função social é o mesmo que negar proteção à vida do consumidor que paga as respectivas mensalidades esperando completo tratamento.
No mais, como já explicamos, é o médico e não a operadora de saúde quem define a forma do tratamento.
Portanto, se houver recusa de custeio da cirurgia bucomaxilofacial pela operadora de saúde, consulte imediatamente um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Se o plano de saúde se recusa a custear a cirurgia bucomaxilofacial, não perca tempo pedindo reanálises à operadora.
Você pode reclamar junto à ANS, mas o caminho mais rápido para obter o custeio do procedimento cirúrgico é a ação judicial.
Isto porque o advogado especialista em Saúde pode ingressar com um pedido de liminar, munido de um relatório médico que ateste sua necessidade pelo procedimento, e conseguir uma análise antecipada da Justiça.
Se o juiz entender pelo seu direito e urgência pode determinar que o plano de saúde pague, imediatamente, pela realização da cirurgia.
Significa dizer que você não precisa esperar até o final do processo para realizar o tratamento que necessita.
Lembrando que a liminar é uma decisão provisória que precisará ser confirmada no decorrer da análise processual, mas que pode antecipar seu direito à cobertura da cirurgia bucomaxilofacial.
Saiba mais como funciona a liminar no vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você necessita da cobertura da cirurgia bucomaxilofacial pelo plano de saúde, mas ainda tem dúvidas sobre o tema, consulte agora um advogado especialista em Direito da Saúde e lute pelo seu direito! Fale conosco, temos uma equipe especializada neste tipo de processo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
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