Cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde: como conseguir

Caso haja a recusa de cobertura, é plenamente possível conseguir pela Justiça a cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde, inclusive com a cobertura da lente intraocular recomendada por seu médico de confiança

Você tem a recomendação médica para a realização da cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde, mas a operadora se recusa a custear esse procedimento?

Não se preocupe, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que é plenamente possível conseguir que a Justiça determine a cobertura da cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde, inclusive com a cobertura da lente intraocular recomendada por seu médico de confiança.

Quer saber como? Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito à cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde. 

O QUE VOCÊ VERÁ AQUI:

• Como realizar a cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde
• Como a Justiça pode te ajudar a conseguir a cobertura do procedimento
• O que é necessário para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde
• Como um advogado especialista em ações contra planos de saúde pode te auxiliar

Direito à cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde

É muito comum pacientes que têm indicação para realizar a cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde encontrarem resistência das operadoras em custear esse procedimento.

A verdade é que a recusa tem motivação financeira, já que trata-se de um procedimento moderno com um custo mais elevado que o método tradicional. Mas, segundo o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, a negativa é ilegal.

“É um fato que os planos de saúde tentam, cada vez mais, economizar em tudo aquilo que podem. Mas é um fato, também, que o paciente não deve sofrer esse tipo de questão junto ao plano de saúde, porque, quem tem plano de saúde, espera ter um excelente tratamento e tem direito a isso”, relativiza Elton Fernandes.

Note, a cirurgia de catarata por facoemulsificação é um procedimento cirúrgico que permite a  destruição e extração (“aspiração”) da catarata através de uma caneta ultrassônica, introduzida no olho por uma pequena abertura (de aproximadamente 2.5 mm).

Em seguida, para compensar a remoção do cristalino opaco, é implantada uma lente intraocular (LIO) no mesmo procedimento. Menos invasiva que as outras técnicas, pode ser realizada sob anestesia tópica, através de gotas de colírio anestésico, ou por bloqueio local do olho, e, em ambos os casos, o paciente é liberado no mesmo dia.

E, segundo o advogado Elton Fernandes, todo segurado tem direito de realizar a cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica. Segundo ele, mesmo que a operadora se recuse a custear o procedimento cirúrgico, é possível conseguir na Justiça que ela seja obrigada a cobrir todo o tratamento.

“A cirurgia de catarata por facoemulsificação deve, sim, ser coberta pelo plano de saúde.Há dezenas de decisões judiciais determinando que pacientes em todo o Brasil tenham custeado esse procedimento com a lente intraocular prescrita pelo médico”, relata o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

O que ocorre é que, por ser uma técnica mais moderna e ainda não incluída no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é comum as operadoras se recusarem a cobrir a cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde, alegando não haver cobertura contratual obrigatória.

Porém, o advogado Elton Fernandes explica que a alegação não tem base jurídica, já que o rol da ANS é uma lista de referência que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não pode ser usado para limitar o acesso dos segurados às opções de tratamentos disponíveis. 

"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.

Além disso, o advogado ressalta que a demorada atualização do rol da ANS - feita geralmente a cada dois anos - não consegue acompanhar a evolução científica e tecnológica dos novos tratamentos, deixando de fora da listagem técnicas mais modernas, como é o caso da cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde.

“A medicina e a tecnologia avançam muito mais rapidamente do que o estático Rol de Procedimentos da ANS. O Rol de Procedimentos da ANS está sempre muito defasado em relação à medicina e ao surgimento de tecnologias no mundo que ajudam os pacientes a enfrentar as mais diversas doenças”, completa.

Justiça confirma direito à cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde

Todos os planos de saúde, sem exceção, podem ser obrigados pela Justiça a custear a cirurgia de catarata por facoemulsificação sempre que houver recomendação médica que justifique a indicação do procedimento cirúrgico, conforme explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

Não importa qual a categoria do convênio médico - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - ou qual operadora de saúde presta a assistência médica - Amil, Unimed, Notredame, Bradesco, HapVida, Intermédica, Sul América, Cruz Azul, Porto Seguro, CBPM, Cabesp, Economus, Cassi, Petrobrás ou qualquer outra.

Isto porque, conforme a Lei dos Planos de Saúde, todos os planos de saúde são obrigados a cobrir as doenças listados no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir da cobertura procedimentos apenas porque não estão no rol da ANS, como é o caso da cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde (CID-10 H25).

“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.

Segundo ele, há dezenas de decisões judiciais que já permitiram a pacientes a realização da cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde.

“Existem dezenas de casos já analisados pelo poder judiciário - aqui no escritório já fizemos muitos deles - onde a Justiça determinou o pagamento deste procedimento cirúrgico pelo plano de saúde. Portanto, é seu direito exigir que o plano de saúde faça o pagamento da cirurgia de catarata por facoemulsificação ao caso clínico”, afirma o advogado.

Ação contra o plano de saúde: como ingressar na Justiça?

Ao receber a recusa da operadora à realização da cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde, nosso primeiro conselho é de que você não se desespere. Como já mencionamos neste artigo, é plenamente possível conseguir que a Justiça o obrigue a cobrir este procedimento.

Ou seja, você não precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pagar por esse procedimento de alto custo. Basta que, com um relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito, você procure um advogado especialista para ingressar na Justiça contra seu plano de saúde.

O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, ressalta a importância do relatório médico para que você tenha sucesso no pleito judicial. Segundo ele, é muito importante que o profissional que realizará o procedimento faça um bom relatório, explicando as razões pelas quais esse procedimento deve ser feito por essa técnica e, claro, com a lente intraocular indicada por ele.

“É importante que o médico faça um bom relatório clínico para que o juiz possa entender as razões pelas quais, dentro do seu caso clínico especificamente, este procedimento por facoemulsificação deve ser custeado junto com a lente intraocular indicada pelo seu médico”, reforça Elton Fernandes.

Do mesmo modo, será necessário apresentar à Justiça a recusa do plano de saúde. É seu direito exigir que a operadora lhe encaminhe as razões pelas quais está recusando a cobertura para este procedimento. Com estes dois documentos em mãos, o advogado especialista poderá solicitar que a Justiça determine o custeio da cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde.

A importância de contar com um advogado especialista em ação contra plano de saúde

Um advogado especialista em ação contra plano de saúde pode te ajudar a conseguir a autorização para a realização da cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde em pouco tempo. Isto porque esse profissional já conhece os meandros do sistema e sabe qual a melhor forma de ingressar com o pleito judicial. 

De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, a ação judicial que pleiteia a liberação de procedimentos médicos, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida pelo juiz, pode garantir seu direito à cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde logo no início do processo. Mas, para isto, é importante demonstrar a existência do direito, o que será um trabalho do advogado, e da urgência no caso.

“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de ação e, claro, deferiu a pacientes a cobertura do procedimento”, conta o advogado Elton Fernandes.

O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.

Este tipo de ação é causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura contratual da cirurgia de catarata por facoemulsificação pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.