A cirurgia de coluna vertebral por neuronavegação não faz parte do Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), atualizado em 2021. No entanto, ainda assim é possível obter judicialmente a cobertura do procedimento pelo plano de saúde.
O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, destaca que muitos tratamentos modernos, como é o caso da neuronavegação, ficam de fora do rol porque “existe uma grande pressão das operadoras de saúde”.
Mas a Justiça reconhece o direito dos pacientes à cobertura do tratamento prescrito pelo médico ainda que pelo método não previsto no rol, como é o caso da cirurgia de coluna vertebral por neuronavegação, determinando o custeio pelo plano de saúde.
Entenda mais a seguir:
Atualmente, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS prevê a obrigatoriedade da cobertura de cirurgias de coluna por técnicas convencionais pelos planos de saúde, mas, sem a utilização associada da neuronavegação.
A incorporação da neuronavegação aplicada a cirurgias de fixação intra-pedicular de coluna vertebral foi proposta pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Contudo, a indicação não foi aceita e o procedimento segue fora do rol de cobertura.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Desse modo, é necessário avaliar se o procedimento indicado possui eficácia e segurança comprovadas. Os materiais e equipamentos utilizados, por exemplo, devem ser aprovados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
De acordo com Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, a Justiça já demonstrou em muitos casos que o Rol da ANS prevê o mínimo que os planos de saúde possuem obrigação de custear aos consumidores.
A neuronavegação é um recurso tecnológico utilizado em cirurgias com o objetivo de auxiliar o cirurgião, em tempo real, na localização espacial, com mais segurança e precisão, de lesões ou áreas de interesse que serão abordadas no interior do encéfalo e da coluna vertebral.
A Sociedade Brasileira de Neurocirurgia informa que a neuronavegação pode ser uma escolha mais benéfica para alguns perfis de pacientes, pois:
Em geral, é possível afirmar que os planos de saúde devem cobrir cirurgia de coluna por neuronavegação sempre que o paciente apresentar recomendação médica indicando que esse procedimento é essencial para o tratamento em questão.
“Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico explicando a razão pela qual, no seu caso concreto, pelas suas particularidades, você precisa desse tratamento”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
O relatório médico deve indicar o histórico de saúde do paciente, tratamentos realizados anteriormente (caso haja), os benefícios desse procedimento e os riscos que pode correr caso não realize o quanto antes a cirurgia indicada.
Você pode consultar um advogado especialista em ação contra planos de saúde, levando consigo o relatório médico e a negativa de cobertura. Em casos de urgência, a Justiça pode conceder uma liminar e determinar o custeio antes do final da ação.
“É possível conseguir isso via liminar, via uma decisão judicial que antes do final do processo, lhe permita acessar esse tipo de tratamento. E é claro, a liminar pode e até, vou dizer, deve ser concedida por um juiz num caso como esse, logo no início do processo”, explica Elton Fernandes.
Confira uma decisão favorável ao custeio da neuronavegação pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Cobertura de técnica cirúrgica por neuronavegação - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS – Indicação do tratamento que não cabe à junta médica constituída pelo plano de saúde – Súmulas 96 e 102, TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.
Da mesma forma, existe também a possibilidade de exigir o reembolso do valor pago pela cirurgia. Tenha em mãos comprovantes e recibos de pagamento nesse caso. Ainda tem dúvidas? Fale com um especialista e saiba mais sobre seus direitos!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
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