A mielomeningocele sacral é uma malformação congênita na coluna vertebral do feto que, comumente, é identificada durante a gravidez.
O diagnóstico precoce permite realizar uma cirurgia fetal intrauterina para minimizar as sequelas da doença.
Crianças submetidas a este procedimento cirúrgico apresentam um melhor prognóstico no seu desenvolvimento e têm mais chances de desenvolverem independência funcional.
Portanto, estamos falando de um tratamento essencial para bebês diagnosticados com a meningocele sacral, mas que é comumente recusado pelos planos de saúde.
O motivo é que a cirurgia fetal para mielomeningocele sacral ainda não foi incluída no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Por isso, as operadoras entendem que não são obrigadas a custear o procedimento. Mas este é um entendimento equivocado e a recusa é totalmente ilegal.
E, neste texto, explicaremos o porquê os planos de saúde são, sim, obrigados a cobrir a cirurgia fetal para mielomeningocele sacral.
Além disso, vamos orientar sobre o que fazer em caso de recusa.
Continue a leitura e saiba mais!
A mielomeningocele sacral é um defeito congênito da coluna e medula espinhal resultante do fechamento incompleto da parte mais baixa do tudo neural – estrutura onde se origina a medula e o cérebro do feto.
Em outras palavras, os ossos da coluna do bebê não se desenvolvem adequadamente, deixando a medula espinhal exposta ao líquido amniótico.
Por isso, a mielomeningocele sacral é considerada a manifestação mais grave de espinha bífida.
O espectro e a gravidade das deformidades, assim como os déficits neurológicos, dependem do nível da lesão.
Nos casos mais graves, crianças que nascem com esta doença podem desenvolver hidrocefalia e paralisia cerebral.
Porém, quando diagnosticada precocemente, é possível tratar a malformação decorrente da mielomeningocele sacral com cirurgia fetal intrauterina, o que pode minimizar as sequelas.
O procedimento cirúrgico é feito antes da 27ª semana de gestação, com uma abertura na cavidade abdominal da mãe que expõe o útero para a correção da malformação.
O valor da cirurgia fetal para mielomeningocele sacral varia conforme o local de realização, considerando a equipe médica e o hospital escolhido para o procedimento.
Os custos do tratamento podem ultrapassar os R$ 100 mil, em alguns casos chegando a mais de R$ 250 mil.
Portanto, estamos falando de um procedimento cirúrgico de alto custo, cuja cobertura pelo plano de saúde pode ser a única alternativa para a família.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o procedimento, é dever do plano de saúde cobrir a cirurgia fetal para mielomeningocele sacral.
Essa obrigação decorre da lei, que estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
Portanto, mesmo fora do rol da ANS, é possível conseguir a cobertura da cirurgia fetal para mielomeningocele sacral pelo plano de saúde. Isto porque a Lei dos Planos de Saúde é superior às regras da ANS.
Além disso, a lei determina expressamente que é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Significa que, se há certificação científica para o tratamento, o plano de saúde pode ser obrigado a cobri-lo, ainda que não conste na listagem da ANS.
Porém, neste caso, infelizmente, é necessário recorrer à Justiça, já que as operadoras não costumam aceitar cobrir tratamentos fora do rol da ANS espontaneamente.
Procure um advogado especialista em Saúde para te ajudar a buscar na Justiça o custeio da cirurgia fetal para mielomeningocele sacral pelo plano de saúde.
Através de uma ação judicial bem elaborada, que consiga demonstrar ao juiz a necessidade e a urgência do procedimento cirúrgico, é possível conseguir que o plano de saúde seja obrigado a pagar pelo tratamento.
O profissional especialista em Direito à Saúde, por sua vez, é habituado a lidar com as questões legais relacionadas à cobertura deste tipo de cirurgia. Ele conhece a legislação do setor, assim como os melhores caminhos para buscar seu direito na Justiça.
Por isso, além de manejar a ação judicial em seu favor, irá orientá-lo sobre a documentação necessária para o processo - como o relatório médico e a negativa do plano de saúde por escrito.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que permitiu a uma paciente a realização da cirurgia fetal para mielomeningocele sacral pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE. Autora gestante, cujo feto foi diagnosticado portador de "mielomeningocele sacral associada a Chiari tipo II, CID O35.0". Indicação de cirurgia fetal para correção de disrrafismo da coluna espinhal. Negativa de cobertura, sob alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS. Abusividade da ré. Desnecessidade de expedição de ofícios à Conitec ou à ANS. Enunciados do CNJ que são apenas recomendações. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Necessidade de realização da cirurgia até a 26ª semana de gestação. Obrigatoriedade de cobertura no Hospital indicado pela autora. Não comprovação, pela ré, da existência de hospitais credenciados capacitados à realização da cirurgia. Dano moral caracterizado. Conduta que ultrapassou mero aborrecimento. Precedentes do STJ. Valor da indenização mantido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.
Vale ressaltar que essa decisão não é única, acompanhe mais uma proferida no mesmo sentido:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para cirurgia fetal de correção de mielomeningocele - Exclusão contratual de procedimentos não previstos no rol da ANS - Irrelevância, ante a ausência de indicação de alternativas eficazes - Norma de órgão administrativo não pode se sobrepor ao Código de Defesa do Consumidor - Abusividade das restrições a direitos fundamentais inerentes ao contrato - Dever da ré de custear integralmente o procedimento, inclusive o parto - O fato de o hospital e a equipe médica não serem credenciados não afasta o direito da autora, ante a ausência de parceiros da ré aptos à realização da cirurgia em questão - RECURSO NÃO PROVIDO.
Dada a urgência da cirurgia fetal para mielomeningocele sacral, o advogado especialista em Saúde pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
Esta é uma ferramenta jurídica que possibilita uma análise antecipada da ação pelo juiz, o que pode acontecer em 48 horas, em muitos casos.
Entendendo pelo direito do paciente, o juiz pode determinar o custeio imediato do tratamento pelo plano de saúde, através de uma decisão provisória que, depois, precisará ser confirmada ao final do processo.
Confira, no vídeo abaixo, como a liminar funciona:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da cirurgia fetal para mielomeningocele sacral pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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