Faça sua Pesquisa
A mielomeningocele sacral é uma malformação congênita na coluna vertebral do feto que, comumente, é identificada durante a gravidez.
O diagnóstico precoce permite realizar uma cirurgia fetal intrauterina para minimizar as sequelas da doença.
Crianças submetidas a este procedimento cirúrgico apresentam um melhor prognóstico no seu desenvolvimento e têm mais chances de desenvolverem independência funcional.
Portanto, estamos falando de um tratamento essencial para bebês diagnosticados com a meningocele sacral, mas que é comumente recusado pelos planos de saúde.
O motivo é que a cirurgia fetal para mielomeningocele sacral ainda não foi incluída no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Por isso, algumas operadoras entendem que não há obrigação de custear o procedimento, mas esse entendimento tem sido considerado indevido em diversas decisões judiciais.
Neste artigo, você vai entender em quais situações os planos de saúde podem ser responsabilizados pela cobertura da cirurgia fetal para mielomeningocele sacral, além de saber quais medidas podem ser adotadas em caso de recusa.
Continue a leitura e saiba mais!
A mielomeningocele sacral é um defeito congênito da coluna e medula espinhal resultante do fechamento incompleto da parte mais baixa do tudo neural – estrutura onde se origina a medula e o cérebro do feto.
Em outras palavras, os ossos da coluna do bebê não se desenvolvem adequadamente, deixando a medula espinhal exposta ao líquido amniótico.
Por isso, a mielomeningocele sacral é considerada a manifestação mais grave de espinha bífida.
O espectro e a gravidade das deformidades, assim como os déficits neurológicos, dependem do nível da lesão.
Nos casos mais graves, crianças que nascem com esta doença podem desenvolver hidrocefalia e paralisia cerebral.
Porém, quando diagnosticada precocemente, é possível tratar a malformação decorrente da mielomeningocele sacral com cirurgia fetal intrauterina, o que pode minimizar as sequelas.
O procedimento cirúrgico é feito antes da 27ª semana de gestação, com uma abertura na cavidade abdominal da mãe que expõe o útero para a correção da malformação.
O valor da cirurgia fetal para mielomeningocele sacral varia conforme o local de realização, considerando a equipe médica e o hospital escolhido para o procedimento.
Os custos do tratamento podem ultrapassar os R$ 100 mil, em alguns casos chegando a mais de R$ 250 mil.
Portanto, estamos falando de um procedimento cirúrgico de alto custo, cuja cobertura pelo plano de saúde pode ser essencial para viabilizar o tratamento recomendado pela equipe médica.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o procedimento, é dever do plano de saúde cobrir a cirurgia fetal para mielomeningocele sacral, conforme previsto na legislação.
A Lei dos Planos de Saúde que regula os planos de saúde estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter cobertura, assim como seus respectivos tratamentos.
Mesmo que a cirurgia não conste no Rol de Procedimentos da ANS, a cobertura pode ser reconhecida judicialmente, especialmente quando houver respaldo técnico-científico que comprove a eficácia do tratamento.
Em casos de recusa, o beneficiário pode avaliar, com orientação jurídica especializada, a possibilidade de buscar seus direitos por meio da Justiça.
Em caso de negativa do plano de saúde, é possível recorrer à Justiça para buscar a cobertura da cirurgia fetal para mielomeningocele sacral.
O ideal é reunir documentos como o relatório médico e a negativa do plano por escrito, que servem como provas da necessidade e urgência do procedimento.
Dessa forma, a análise jurídica do caso permite avaliar se a recusa foi indevida e quais medidas podem ser adotadas para garantir o tratamento.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que permitiu a uma paciente a realização da cirurgia fetal para mielomeningocele sacral pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE. Autora gestante, cujo feto foi diagnosticado portador de "mielomeningocele sacral associada a Chiari tipo II, CID O35.0". Indicação de cirurgia fetal para correção de disrrafismo da coluna espinhal. Negativa de cobertura, sob alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS. Abusividade da ré. Desnecessidade de expedição de ofícios à Conitec ou à ANS. Enunciados do CNJ que são apenas recomendações. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Necessidade de realização da cirurgia até a 26ª semana de gestação. Obrigatoriedade de cobertura no Hospital indicado pela autora. Não comprovação, pela ré, da existência de hospitais credenciados capacitados à realização da cirurgia. Dano moral caracterizado. Conduta que ultrapassou mero aborrecimento. Precedentes do STJ. Valor da indenização mantido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.
Vale ressaltar que essa decisão não é única, acompanhe mais uma proferida no mesmo sentido:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para cirurgia fetal de correção de mielomeningocele - Exclusão contratual de procedimentos não previstos no rol da ANS - Irrelevância, ante a ausência de indicação de alternativas eficazes - Norma de órgão administrativo não pode se sobrepor ao Código de Defesa do Consumidor - Abusividade das restrições a direitos fundamentais inerentes ao contrato - Dever da ré de custear integralmente o procedimento, inclusive o parto - O fato de o hospital e a equipe médica não serem credenciados não afasta o direito da autora, ante a ausência de parceiros da ré aptos à realização da cirurgia em questão - RECURSO NÃO PROVIDO.
Em casos de urgência, como a cirurgia fetal para mielomeningocele sacral, é possível que o advogado especialista em Saúde ingresse com uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência).
A liminar permite que o juiz analise a solicitação de forma antecipada, possibilitando uma decisão provisória sobre o procedimento.
Caso deferida, a liminar pode determinar a autorização temporária do tratamento, que será posteriormente confirmada ou ajustada ao longo do processo judicial.
Confira, no vídeo abaixo, como a liminar funciona:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances do processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
