Em mais uma de suas decisões o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo condenou um plano de saúde a fornecer o medicamento Clexane a uma gestante que possuia o histórico e risco de trombose venosa profunda. O medicamento foi prescrito pelo médico da gestante para a manutenção e prevenção da vida e a saúde tanto da gestante quanto do bebê.
O medicamento Clexane, que é aprovado pela ANVISA, costuma ser negado pelos planos de saúde sob a alegação de estar fora do rol da ANS e ser de uso domiciliar.
Contudo, de acordo com o advogado Elton Fernandes, especialista em direito à saúde e professor de Direito, o rol da ANS é meramente exemplificativo sendo abusiva a negativa em razão do medicamento não constar deste rol.
Neste sentido, vejamos a decisão proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que garantiu o direito da paciente a receber o medicamento de seu plano de saúde:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Insurgência contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência, para que a agravante forneça à autora-agravada o medicamento "CLEXANE", no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Alegação de ausência do requisito de urgência/emergência. Negativa baseada na ausência de cobertura contratual. Descabimento. Quadro de risco para a autora, que se encontra grávida, com histórico de trombose venosa profunda (TVP). Indicação do medicamento como tratamento médico. Elementos nos autos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano. RECURSO DESPROVIDO
Conforme já informado em diversos artigos deste site, segundo o professor de direito e advogado especialista na área da saúde Elton Fernandes o medicamento deve ser fornecido sempre que houver a prescrição médica.
O Rol da ANS mostra apenas o “mínimo obrigatório” a ser custeado e não “tudo” o que deve ser coberto. As diretrizes de utilização por sua vez são meramente exemplos das possibilidades de acesso ao tratamento, cabendo ao médico a decisão quanto a prescrição de acordo com o caso concreto de cada paciente.
Desta forma, o paciente que necessita o medicamento, e seu plano de saúde se recusa a fornecê-lo deve ter em mãos a prescrição médica, o relatório médico, e a negativa do plano de saúde, e buscar por um advogado especialista na área da saúde, a fim de garantir a cobertura do medicamento.
Em casos de urgência é possível ingressar com a ação com o pedido de tutela antecipada (LIMINAR), onde geralmente após 48 horas de ingressada a ação, poderá haver decisão garantindo o fornecimento do medicamento e o plano de saúde estará obrigado a cumprir.
Ficou dúvidas? Agende uma reunião com nossos advogados. Entre em contato através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 9 7751-4087