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O Clexane® (enoxaparina sódica) é um medicamento anticoagulante indicado para tratar doenças cardíacas e tromboses, especialmente em gestantes com diagnóstico de trombofilia.
Porém, frequentemente, os planos de saúde se recusam a fornecer essa medicação e a principal justificativa é a de que, como se trata de um remédio de uso domiciliar, não tem cobertura contratual.
Contudo, a forma de administração do Clexane® não interfere na obrigação que as operadoras de saúde têm de custeá-lo quando há recomendação médica para seu uso e, você entenderá neste artigo a forma como é possível obter Clexane pelo plano de saúde.
Em geral, pode ser relevante buscar orientação jurídica quando o uso de Clexane for prolongado, ou seja, quando indicado por vários meses, especialmente acima de seis meses. Nesses casos, é fundamental contar com um relatório médico detalhado que justifique a necessidade do tratamento.
Um bom modelo de relatório médico, por exemplo, para gestação, pode ser o que colocamos abaixo, especialmente se o caso envolver o diagnóstico de trombofilia:
A obrigação de cobertura de um medicamento pelos planos de saúde, segundo a lei, é o registro sanitário na Anvisa e, no caso, inclusive , e não o local onde é administrado ao paciente, se em ambiente hospitalar ou domiciliar.
Por esse motivo, em diversos casos a Justiça entendeu que a negativa de fornecimento do Clexane® (enoxaparina sódica) pelos planos de saúde pode ser considerada abusiva, determinando que as operadoras custeiem o tratamento indicado.
Portanto, se você recebeu indicação médica para tratamento com o Clexane® (enoxaparina sódica) e o plano de saúde recusou seu custeio, saiba que é plenamente possível obtê-lo através de uma ação judicial.
Quer saber mais sobre a cobertura do Clexane® pelo plano de saúde? Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito a este medicamento.
Vamos explicar, inclusive, como é possível conseguir este medicamento também pelo SUS, já que está aprovado pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde).
Confira, a seguir, e entenda:
O Clexane® tem como princípio ativo a enoxaparina sódica, um anticoagulante que diminui o risco de desenvolvimento de uma trombose venosa profunda e sua consequência mais grave, a embolia pulmonar.
Especialmente em gestantes com histórico de trombofilia, por exemplo, a gravidez é um fator de risco conhecido para o desenvolvimento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP). Durante a gravidez, há um aumento na produção de hormônios e uma diminuição na mobilidade, o que pode aumentar o risco de formação de coágulos sanguíneos.
Algumas condições médicas também podem aumentar o risco de trombose em gestantes, como obesidade, tabagismo, idade materna avançada, antecedentes familiares de trombose e certas doenças, como síndrome antifosfolípide.
É importante que as mulheres grávidas discutam com seus médicos o risco de trombose e os possíveis sintomas a serem observados, como dor e inchaço nas pernas, dificuldade para respirar e dor no peito. Em alguns casos, o médico pode prescrever medicamentos anticoagulantes ou meias de compressão para ajudar a prevenir a formação de coágulos sanguíneos
De acordo com a bula, essa medicação previne e trata estas duas doenças, evitando tanto sua progressão quanto recorrência. Além disso, a enoxaparina sódica também trata angina instável, infarto do miocárdio e evita a coagulação do sangue no circuito de hemodiálise.
Na bula, especificamente, o Clexane® é indicado para:
O Clexane® é comercializado em caixas com seringas preenchidas com 20mg, 40mg, 60mg, 80mg e 100mg de enoxaparina sódica. O valor do medicamento varia de acordo com a dosagem recomendada.
Por exemplo, o preço do Clexane® 20mg vai de R$ 200 a R$430 para a embalagem com dez seringas preenchidas. Já o Clexane® 80mg pode custar entre R$ 670 e R$ 3 mil a caixa com dez seringas preenchidas.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo para a maior parte da população que deve ser coberto pelos planos de saúde.
Sim. O plano de saúde deve fornecer o Clexane® (enoxaparina sódica) aos pacientes sempre que houver recomendação médica com base em ciência para o uso deste medicamento. Isto porque o Clexane® atende ao principal critério para cobertura pelos convênios médicos conforme a Lei dos Planos de Saúde: o registro sanitário na Anvisa e sua aprovação pelo CONITEC.
Portanto, independentemente da justificativa apresentada pela operadora de saúde para negar a medicação, é possível contestar a negativa na Justiça e buscar o custeio do Clexane® pelo plano de saúde.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a cobrir o Clexane® (enoxaparina sódica) por dois motivos: porque é um medicamento de uso domiciliar e por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, ambas justificativas podem ser tida como abusivas pela Justiça.
Primeiro, porque a lei determina a cobertura de medicamentos que tenham registro sanitário, independente da forma de administração, se em ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
Além do mais, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), bem como seus respectivos tratamentos.
Em segundo lugar, a lei é superior ao rol da ANS. Portanto, o fato de o Cleoxane® ainda não ter sido incluído na listagem de referência da ANS não desobriga os planos de saúde de custeá-lo.
Leia mais: Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?
Sim. O plano de saúde deve fornecer Clexane® (enoxaparina sódica) ainda que seja de uso domiciliar. Apenas medicamentos de uso domiciliar muito simples, como alguns tipos de analgésicos, por exemplo, podem ter a cobertura negada.
“Veja: de uso domiciliar, só podem ser excluídos (da cobertura do plano de saúde) aqueles medicamentos muito simples, anti-inflamatórios, analgésicos, medicamentos de uso comum, e não medicamentos que são de uso essencial em um tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes.
Sim. O Clexane® deve ser coberto pelos planos de saúde, mesmo que a indicação médica seja para o tratamento de uma doença fora da bula - ou seja, para o uso off label.
Para isto, basta apenas que a recomendação do médico seja baseada em evidências científicas da eficácia do remédio para o caso concreto.
Por exemplo, muitas mulheres grávidas ou que pretendem engravidar têm indicação de usar o Clexane® (enoxaparina sódica) antes, durante e até alguns dias após a gestação.
A Justiça já reconheceu, em diversos casos, a obrigação dos planos de saúde de fornecer o medicamento quando necessário à manutenção da gestação e à preservação da vida e da saúde da gestante e do bebê. A seguir, alguns exemplos desses casos:
PLANO DE SAÚDE - TUTELA PROVISÓRIA – INDEFERIMENTO – AÇÃO VISANDO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO "CLEXANE" PELA OPERADORA – Paciente portadora de trombofilia com histórico de abortamentos espontâneos – Risco de dano grave e iminente consistente em nova interrupção da gravidez por falta do medicamento – "Periculum in mora" e urgência na obtenção do provimento antecipatório suficientemente demonstrados – Probabilidade do direito da autora em receber o tratamento por moléstia de cobertura obrigatória – Discussão acerca da exclusão contratual para medicação de uso domiciliar afeta ao mérito – Reversibilidade da medida (art. 300, § 2º do CPC) - Presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela provisória (art. 300 do CPC) – Demora na prestação jurisdicional capaz de comprometer a saúde e a gravidez da paciente – Recurso provido.
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento do medicamento "Enoxaparina". Gravidez de alto risco. Negativa de cobertura deste medicamento que viola a natureza do contrato de plano de saúde. Dano moral comprovado. Sentença mantida. Recurso improvido.
Plano de saúde Paciente grávida, portadora de trombofilia e com histórico de abortamento prévio por provável trombose em território placentário - Prescrição por médico especialista do uso do medicamento CLEXANE durante toda a gestação. Seguradora que deve arcar com os custos e o fornecimento da droga, independentemente de ela ser ministrada em ambiente ambulatorial, tendo em vista o fim social do contrato [art. 421 do CC] - Remédio indispensável para garantir as chances de vida da paciente e do feto. Sentença mantida. Não provimento.
Para a Justiça, o fato de ser um medicamento de uso domiciliar, estar fora do rol da ANS ou ter uma indicação off label não desobriga a cobertura pelo plano de saúde. O que vale é o cumprimento dos critérios estabelecidos em lei.
Com a orientação de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para ter acesso ao medicamento prescrito, sem depender do Sistema Único de Saúde (SUS).
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, [...] A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Em diversos casos, a Justiça reconheceu que tanto os planos de saúde quanto o SUS devem fornecer o Clexane® (enoxaparina sódica). No entanto, o fornecimento pelo SUS nem sempre é regular, o que pode prejudicar a continuidade do tratamento.
Assim, se você possui plano de saúde e a operadora se recusar a fornecer o medicamento, uma alternativa é ingressar com ação judicial para obter o acesso, antes de recorrer ao sistema público.
O Clexane® (enoxaparina sódica) está aprovado pela Conitec para trombofilia e, desta forma, é obrigatório seu fornecimento também pelo SUS. Portanto, se você não tem plano de saúde, saiba que é plenamente possível conseguir o fornecimento deste medicamento pelo sistema público.
Para casos de tromboembolismo, o Clexane® pode ser adquirido mediante prescrição médica, bastando solicitar na Farmácia de Alto Custo do SUS.
Caso você necessite da cobertura de Clexane® pelo SUS para outras doenças, saiba que o fornecimento também deve ser garantido.
Porém, nesse caso, fique atento à alguns critérios que devem ser preenchidos para que o seu direito seja respeitado:
Caso a cobertura seja negada, mesmo após o preenchimento dos critérios citados, com o auxílio de um advogado especialista em SUS, você também pode mover uma ação na Justiça para buscar acesso ao medicamento que lhe foi prescrito.
Não necessariamente. Em geral, quando o pedido de liminar é analisado rapidamente e, se deferido em favor do paciente, o plano de saúde (ou mesmo o SUS) pode ser condenado a fornecer o medicamento em poucos dias.
Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo a este vídeo.
Atualmente, você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial, já que todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precendentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
