De acordo com dados divulgados pela Pesquisa Nacional de Saúde, em 2019 aproximadamente 59,7 milhões de brasileiros possuíam algum tipo de assistência médica, como o plano de saúde empresarial, ou odontológica. A procura por esses serviços têm apresentado aumentos importantes, especialmente, durante o período pandêmico.
Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), apenas em 2020, aproximadamente 555 mil novos pacientes passaram a investir em convênios médicos. E isso se dá devido ao conforto e a comodidade, bem como a segurança do atendimento médico, a rapidez na marcação de consulta e, principalmente, a redução dos custos relacionados a exames, internações ou procedimentos cirúrgicos.
No entanto, ainda que essa assistência garanta diversas vantagens, ocasionalmente os consumidores sentem algumas dificuldades em relação ao atendimento e acabam buscando ajuda profissional com um advogado especialista em plano de saúde.
Assim, apenas em fevereiro de 2021, o número de reclamações no Procon-SP quanto aos serviços de saúde suplementar aumentou cerca de 10.000%.
Todas as empresas que oferecem a assistência médica ou o plano dentario empresarial, precisam ter o registro e a autorização de funcionamento por parte do órgão federal que regulamenta o setor, a Agência Nacional de Saúde (ANS).
Assim, essa instituição é responsável pela elaboração e atualização anual do Rol de Procedimentos que determina a lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser oferecidos – obrigatoriamente – por todos os planos de saúde individuais ou empresariais, como o plano dentario para MEI.
Entre os serviços obrigatórios estão as:
Além dessas determinações, as operadoras também não podem recusar o acesso de pacientes com doenças ou lesões preexistentes, exames e procedimentos relacionados ao cuidado do câncer e da AIDS entre muitos serviços que garantam a saúde dos pacientes.
Caso a empresa prestadora do serviço negue a cobertura de algum exame, procedimento ou consulta relacionada ao bem-estar físico do paciente e esse atendimento não esteja sendo expressamente excluído em contrato, a recusa se torna uma violação direta ao art. 6º do Código de Defesa do Consumidor.
Enquanto, no caso da liberação de medicamentos fora do rol da ANS, assim como dos exames que estejam fora das obrigatoriedades da ANS, mas que sejam necessários para o diagnóstico adequado e o controle do quadro evolutivo de uma doença, a lei 9.656/98, que rege os planos de saúde, estabelece como indispensável essa concessão, de acordo com a redação da MP 2.177-44, de 2001.
De acordo com o Índice Geral de Reclamações (IGR) da ANS, entre as principais queixas recebidas, as mais comuns estão relacionadas com a autorização de exames e negociações e outros assuntos relacionados à gestão das ações das operadoras.
Contudo, os problemas com a negação do reembolso – sem justificativas plausíveis –, a burocracia com a exigência de documentações e a suspensão dos contratos também estão entre as reclamações mais recorrentes por parte dos consumidores. Além dessas ocorrências, é preciso estar atento com outras questões.
Todos os reajustes realizados pelo plano odonto empresa – ou por qualquer outro tipo de assistência médica que esteja devidamente regulamentada pela legislação em vigência –, precisam estar previamente descritos em contrato.
Assim, uma operadora pode fazer aumentos anuais no valor do serviço prestado devido aos reajustes de custos – determinados pela própria ANS –, ou de acordo com a variação etária do beneficiário. No entanto, todas essas mudanças devem estar devidamente acordadas contratualmente.
Mas atenção: os planos de saúde que tenham sido contratados após o ano de 2004 não podem aumentar os valores para pacientes maiores de 60 anos. O reajuste abusivo do plano de saúde pode e deve ser revisto judicialmente, com o auxílio de um advogado especialista.
A mudança do plano de atendimento ou da rede credenciada pode fazer com que os pacientes deixem de ter acesso a um profissional qualificado. Nesse caso, é possível realizar a consulta de forma particular e depois entrar com o processo de reembolso.
No entanto, quando a operadora rejeita esse ressarcimento o consumidor pode entrar com uma reclamação na ouvidoria, no Procon ou na própria ANS, pedindo a revisão da decisão. Se, ainda assim, essas ações não solucionarem a questão, é possível recorrer a um processo judicial contra o plano odontologico PME ou a empresa servidora.
De acordo com a legislação, as organizações podem determinar um período mínimo para o acesso ao atendimento médico, após a contratação do serviço privado.
Assim, a carência das consultas emergenciais é de 24 horas, da internação de patologias preexistentes equivale a 24 meses e das internações simples, 180 dias.
No entanto, alguns especialistas afirmam que como o atendimento emergencial não pode ser evitado ou pré-estabelecido, a recusa do atendimento é abusiva e pode ser contestada com uma ação contra o odonto empresarial.
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