Cosentyx: planos de saúde e SUS devem custear? Veja!

Os planos de saúde e SUS devem custear Cosentyx (secuquinumabe). A afirmação é comprovada pela Justiça em diversas decisões favoráveis. Segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, o medicamento deve ser coberto fora do Rol da ANS e da lista de medicamentos fornecidos pelo Estado.

O grande critério, previsto em Lei, é o registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que autorizou a comercialização do Cosentyx no Brasil em 28 de dezembro de 2015. Confira agora:

• Como a Justiça se posiciona sobre a negativa de fornecimento?
• É possível exigir a cobertura, pelo SUS ou plano de saúde, na Justiça?
• O que é necessário para ingressar na Justiça? Quanto tempo leva?

O medicamento Cosentyx, de acordo com a bula, é indicado para:

1. psoríase em placas moderada a grave em pacientes adultos que são candidatos a terapia sistêmica ou fototerapia;
2. artrite psoriásica ativa em pacientes adultos, quando a resposta à terapia prévia com medicamentos antirreumáticos modificadores do curso da doença (DMARDs) for inadequada;
3. espondilite anquilosante ativa em pacientes adultos, que não tenham respondido adequadamente à terapia convencional.

Clique no botão abaixo para continuar a leitura e conheça melhor os seus direitos e sobre a cobertura desse medicamento pelo seu plano de saúde ou pelo SUS!

Como a Justiça se posiciona sobre a negativa dos planos de saúde em fornecer secuquinumabe?

A Justiça considera a negativa dos convênios médicos e do Sistema Público como ilegal e abusiva e, em muitos casos, determina que planos de saúde e SUS devem custear Cosentyx (secuquinumabe). 

A cobertura de medicamentos biológicos pelos planos de saúde já é uma realidade para muitos pacientes, embora entraves burocráticos muitas vezes dificultem o acesso ao medicamento.

Isto porque, muitas vezes, o plano de saúde limita a cobertura a alguns casos específicos, afirmando que o paciente deverá preencher os critérios previstos na Diretriz de Utilização da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que é ilegal.

"A Diretriz de Utilização da ANS fornece apenas alguns parâmetros ao médico, mas não impede que o paciente que não preencha os parâmetros da Diretriz consiga o tratamento na Justiça”, ressalta o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.

No ano de 2020 a Agência Nacional de Saúde Suplementar anunciou que foi recomendada inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e a cobertura do secuquinumabe.

A ANS definiu que a cobertura do secuquinumabe será obrigatória para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação para terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

• Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10; ou
• Acometimento superior a 10% da superfície corporal; ou
• Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10; ou
• Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
• Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
• Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

Porém, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica são apenas uma referência do mínimo que os planos de saúde devem custear: cabe ao médico indicar ou não o tratamento.

Da mesma forma, ainda que o Cosentyx não faça parte da lista de medicamentos dispensados pelo SUS, o paciente que não possui plano de saúde e condições financeiras deve receber o medicamento sempre que necessário.

O que fazer caso o plano de saúde, ou o SUS, negue o fornecimento?

Consulte um advogado especialista em Direito da Saúde que possa orientá-lo sobre a melhor alternativa para o seu caso. Em geral, com uma ação judicial com pedido de liminar o paciente pode receber da Justiça o acesso ao medicamento, seja pelo SUS ou plano de saúde.

“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença, sobre seu problema de saúde, sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento num curto espaço de tempo”, orienta o advogado Elton Fernandes.

Além disso, caso a ação seja contra o SUS, será necessário comprovar que o paciente não possui condições financeiras de custear o tratamento. De toda forma, é fundamental falar com um especialista que possa indicar outras documentações pertinentes.

Acompanhe algumas decisões judiciais determinando que planos de saúde e SUS devem custear Cosentyx (secuquinumabe 75 mg/ml ou 150 mg/ml):

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de condenação da operadora ao custeio de medicamento (Cosentyx), indicado para o tratamento da doença a que acometido o autor (espondilite anquilosante), bem como à disponibilização do necessário à aplicação ambulatorial – Negativa ao argumento de que o medicamento não possui cobertura contratual e não necessita obrigatoriamente de ser administrado em ambiente ambulatorial – Direito à cobertura do tratamento com a medicação – Prescrição médica – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento que somente se realiza com a medicação específica, que não é de uso domiciliar, já que a aplicação deve ser realizada em âmbito ambulatorial, sob a supervisão profissional, conforme constou da prescrição médica – Sentença de parcial procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MEDICAMENTOS – Tutela de urgência – Pretensão que o ente público seja compelido a lhe fornecer "Secuquinumabe", necessário ao tratamento de "psoríase" - Indeferimento no juízo singular – Inadmissibilidade – Art. 300 do CPC – Presença dos requisitos autorizadores da medida, sobretudo a probabilidade do direito – Art. 196 da CF – Documentos que atestam a enfermidade do recorrente, bem como a necessidade do fármaco descrito na inicial – Urgência que também se sobressai - Decisão reformada – Recurso provido. 

Logo no início da ação, a Justiça pode autorizar, via pedido de liminar, o fornecimento do Cosentyx pelo plano de saúde. Assista ao vídeo abaixo e entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

É dever dos planos de saúde e do SUS proporcionar aos usuários acesso aos tratamentos prescritos, ainda que fora do rol da ANS, que sejam medicamentos de alto custo ou que estejam fora da lista do Sistema Único de Saúde. Lute pelo seu direito!