O medicamento Cosentyx (secuquinumabe) deve ser coberto pela Unimed. A Justiça tem entendido que é direito do paciente ter acesso ao medicamento, ainda que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não englobe o fármaco.
“Mesmo que você não atenda o que nós chamamos de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga o acesso à medicação na Justiça”, explica Elton Fernandes, advogado especialista e ação contra plano de saúde.
O Cosentyx (75 mg/ml ou 150 mg/ml) pode ser considerado um medicamento de alto custo que é indicado, em bula, para o tratamento de pacientes com:
Por isso, a Justiça tem determinado o custeio do secuquinumabe aos usuários do plano de saúde Unimed.
Apesar do entendimento da Justiça, de que o medicamento Cosentyx (secuquinumabe) deve ser coberto pela Unimed, a negativa de custeio é muito comum. Nesses casos, a alternativa acaba sendo mover uma ação judicial para obrigar o plano de fornecer o tratamento.
“Muito embora o SUS também possa ser acionado, o SUS é mau cumpridor de ordem judicial. Portanto, sempre que possível, prefira processar o seu plano de saúde para garantir [...] esse tipo de medicamento. Há inúmeras decisões judiciais garantindo na Justiça o fornecimento desse remédio a pacientes que entraram com a ação”, esclarece o advogado especialista Elton Fernandes.
Por isso, é mais vantajoso ingressar com ação contra a operadora, uma vez que a ação costuma ser mais efetiva em obrigar a Unimed a custear o secuquinumabe. Fale com um advogado especialista em plano de saúde e liminares e lute pelo seu direito.
A orientação é sempre requisitar ao plano a negativa documentada por escrito, uma vez que é necessário comprovar tudo o que se afirma perante à Justiça. A segunda ação que você deve tomar é documentar também, através de um relatório pedido ao médico, a necessidade e a urgência, bem como as consequências do não uso da medicação.
“Tendo a recusa do plano de saúde e um bom relatório clínico, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, orienta o advogado Elton Fernandes.
Na decisão abaixo, a prescrição médica é utilizada como requisito fundamental:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de condenação da operadora ao custeio de medicamento (Cosentyx), indicado para o tratamento da doença a que acometido o autor (espondilite anquilosante), bem como à disponibilização do necessário à aplicação ambulatorial – Negativa ao argumento de que o medicamento não possui cobertura contratual e não necessita obrigatoriamente de ser administrado em ambiente ambulatorial – Direito à cobertura do tratamento com a medicação – Prescrição médica – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento que somente se realiza com a medicação específica, que não é de uso domiciliar, já que a aplicação deve ser realizada em âmbito ambulatorial, sob a supervisão profissional, conforme constou da prescrição médica – Sentença de parcial procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO
A decisão destaca que o medicamento não é de uso domiciliar e que a aplicação deve ser feita sob a supervisão profissional, de acordo com o indicado na prescrição médica.
A Justiça leva em consideração sempre o registro sanitário do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para obrigar os planos de saúde (inclusive a Unimed) a custear o secuquinumabe.
“Este medicamento é registro pela Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
No ano de 2020 a Agência Nacional de Saúde decidiu pela a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e a cobertura obrigatória do secuquinumabe para esta indicação de uso.
De acordo com a ANS, a cobertura do secuquinumabe será obrigatória apenas para casos de psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação para terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos critérios:
No entanto, a Justiça considera o que diz a Lei: todo medicamento registrado pela Anvisa deve ser custeado pelos planos de saúde. Sendo assim, não importa que o seu tratamento não esteja previsto pelo Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica. A cobertura deve ser garantida!
APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cc danos morais – Pretensão de custeio do medicamento secukinumab (cosentyx), indicado para o tratamento da doença a que acometido o autor (psoríase) – Negativa, em sede administrativa, ao argumento de que não constante do rol de procedimentos da ANS e, em juízo, sob o pretexto de que seria de uso domiciliar – Direito à cobertura do tratamento com a medicação – Prescrição médica – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento que somente se realiza com a medicação específica, que não é de uso domiciliar, já que a aplicação se realiza em âmbito ambulatorial e hospitalar, sob a supervisão médica – Danos morais incabíveis – Mero inadimplemento contratual que, por si só, não justifica o pedido indenizatório – Ausência de risco de agravamento da saúde do autor – Honorários advocatícios – Fixação por equidade sem o preenchimento dos requisitos legais, devendo ser fixado sobre o valor atualizado da causa – Sentença de procedência, que acolheu a obrigação de fazer e afastou os danos morais, reformada apenas em relação aos honorários advocatícios – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR e NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ
Você pode conseguir a cobertura do secuquinumabe pelo plano de saúde em pouco tempo, por meio de uma liminar. Liminar é uma decisão provisória que pode permitir ao paciente acesso ao medicamento logo no início do processo.
Quer saber mais sobre o que é a liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Acompanhe no vídeo abaixo:
A liminar pode ser analisada pelos juízes em 24 ou 72 horas. Portanto, é bastante rápido o acesso ao medicamento secuquinumabe pela Unimed na Justiça. Observe um exemplo de concessão de liminar (tutela de urgência, como também é chamada):
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Tutela de Urgência – Paciente portador de Psoríase em placas - Negativa de cobertura de medicamento Cosentyx – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Recurso desprovido.
Precisa desse ou de outro medicamento ou procedimento? Entre em contato conosco! Podemos acionar a Unimed na Justiça e lutar pelo seu direito ao custeio do secuquinumabe, ou de qualquer outro medicamento.
Caso você ainda tenha dúvidas sobre a cobertura do medicamento secuquinumbe (Cosentyx) pelo plano de saúde, entre em contato. Nossa equipe é especializada em ações contra o SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico e casos de reajuste abusivo do plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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