Dabrafenibe (Tafinlar): planos de saúde devem cobrir? Veja!

Os planos de saúde devem cobrir dabrafenibe (Tafinlar), medicamento que costuma ser indicado no tratamento de pacientes com melanoma.

Em diversos casos, o uso deste medicamento é essencial, sendo a única alternativa de tratamento possível. No entanto, muitos planos de saúde negam a cobertura, sendo considerado um medicamento de alto custo pelo plano de saúde, já que o preço do dabrafenibe 50 mg ou 75 mg gira em torno de R$ 6 mil à R$ 41 mil dependendo da dosagem.

Diante do alto custo, muitos pacientes não têm condições financeiras de arcar com o tratamento de maneira particular. Por essa razão, é preciso alertar que é possível obter a cobertura do medicamento judicialmente.

Neste artigo você vai saber mais sobre:

• Por que os planos de saúde se negam a fornecer o medicamento?
• O que é necessário para conseguir que seu plano de saúde forneça o Tafinlar?
• Como funciona a ação judicial para conseguir o tratamento com este remédio pelo plano de saúde?

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Por que o meu plano de saúde se recusa a fornecer o dabrafenibe?

Apesar do entendimento de que os planos de saúde devem cobrir dabrafenibe (Tafinlar), na maioria dos casos, a negativa se dá sob a justificativa de a medicação estar fora do rol de medicamentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

A ANS prevê a cobertura do dabrafenibe para casos de melanoma metastático ou irressecável com mutação do gene BRAF V600E. Em 2020, foi aprovada a incorporação do medicamento, em combinação com trametinibe, também para casos de melanoma de estágio III com mutação BRAF V600, após ressecção completa.

Porém, negar a cobertura de um medicamento com base no Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica pode ser considerada uma conduta abusiva, pois o rol não dá conta de todas as possibilidades de medicamentos e tratamentos médicos existentes.

Há outros casos em que o plano de saúde alega que o medicamento é “off label”, ou seja, que o tratamento é de doença que não consta na bula do Tafinlar. 

No entanto, é o médico que tem conhecimento técnico para saber se, independentemente da bula, o medicamento é adequado.

Fique atento, os planos de saúde muitas vezes levam o consumidor a crer que a empresa não tem qualquer obrigação de fornecer o tratamento e que não há outra alternativa ao paciente, no entanto, mostraremos neste artigo que seu plano de saúde é sim responsável.

O que preciso para ingressar com a ação judicial para fornecimento da medicação?

Caso a operadora negue o pedido de fornecimento do dabrafenibe, é possível ingressar com ação judicial para garantir que planos de saúde devem cobrir dabrafenibe (Tafinlar), sendo necessário um bom relatório médico justificando a necessidade do medicamento e a história clínica do paciente.

No relatório, o especialista que acompanha o paciente deve indicar a urgência do uso da medicação, pois isso ajudará a conseguir o dabrafenibe no início do processo.

O outro requisito para conseguir um medicamento através de uma ação judicial, é o registro do remédio na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). O Tafinlar é registrado na agência desde 2018, de modo que esta condição está cumprida.

É possível encontrar decisões favoráveis?

Sim, é possível encontrar inúmeras decisões favoráveis como essas, confirmando que os planos de saúde devem cobrir dabrafenibe (Tafinlar).

Quando o paciente tem um bom relatório médico, o Tribunal de Justiça costuma se posicionar de forma favorável ao fornecimento do Tafinlar, determinando que o plano de saúde arque com o tratamento.

Isso porque é pacificado o entendimento que, quando há expressa indicação médica para uso de medicamento com registro na ANVISA, deve ocorrer o fornecimento por parte do plano de saúde, uma vez que não cabe à operadora definir como tratar a doença.

A decisão abaixo, proferida pela 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo é nesse mesmo sentido:

E mais, se o contrato cobre a doença que acomete o paciente, não cabe como justificativa da negativa o fato do medicamento ser “off label” ou estar fora do rol da ANS, como decidido pela 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Os principais planos de saúde, como Amil, Bradesco e Sul América, por exemplo, já foram condenados a fornecer o medicamento e há centenas de decisões que garantem o direito do paciente ao tratamento pretendido.

Não se esqueça, para que seja possível entrar com uma ação judicial contra seu plano de saúde para conseguir o dabrafenibe, é essencial que:

• O paciente possua um bom relatório médico, indicando a necessidade da utilização deste medicamento e a história clínica do paciente, além da urgência para o início do tratamento;
  
•  Seja solicitado ao plano de saúde o fornecimento da medicação e ocorra negativa ou demora na resposta.

Com isso, um advogado especialista em ações contra planos de saúde irá iniciar o processo judicial com um pedido de liminar, que tem o objetivo de adiantar a liberação do medicamento, antes mesmo que a ação seja finalizada.

No vídeo abaixo você pode conferir uma explicação mais detalhada sobre o que é uma liminar:

Este tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.

Portanto, reúna a documentação necessária e converse sempre com um especialista no tema. Ficou com alguma dúvida sobre o fornecimento do dabrafenibe pelo plano de saúde? O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde é especializado nesse tipo de ação. Fale conosco.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >