O que muda com a decisão do STJ acerca do rol taxativo da ANS

O advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, comenta os desdobramentos da decisão do STJ que considerou o rol da ANS como taxativo. Entenda como isto pode afetar as ações para obtenção de medicamentos e procedimentos que não foram incluídos na listagem da agência

Atualmente, uma das principais dúvidas dos segurados de planos de saúde é sobre os efeitos da decisão do STJ acerca do rol taxativo da ANS nos processos onde se busca a liberação de medicamentos e procedimentos que ainda não constam na listagem.

Em um primeiro momento, a grande preocupação foi de que a decisão do STJ impediria o acesso de pacientes a tratamentos essenciais e sem um substituto no rol. Porém, a questão envolve vários aspectos do processo legal e, neste artigo, o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, professor na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar na USP de Ribeirão Preto, vai explicar o que, de fato, significa a decisão do STJ acerca do rol taxativo para os segurados dos convênios médicos. Confira!

Rol taxativo da ANS: o que muda na prática

Recentemente, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) julgou dois processos e mudou o entendimento que vigia, até então, sobre o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ser uma lista de referência mínima de cobertura dos planos de saúde. Ao julgar as ações EREsp 1886929 e EREsp 1889704, entendeu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo.

E, junto com a decisão, vieram vários questionamentos por parte dos segurados de planos de saúde. Na prática, o que isso significa? Como ficam as liminares concedidas pela Justiça diante do rol taxativo? A liminar será revogada em razão do rol taxativo? A liminar pode ser cassada por conta dessa decisão do rol taxativo? Poderá haver cancelamento da liminar em razão do julgamento do rol taxativo pelo STJ?

Porém, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, recomenda calma para entender o que, de fato, significa a decisão do STJ. Segundo ele, “os filtros que foram estabelecidos pelo STJ sobre a taxatividade do rol da ANS significam, na prática, que esse rol de procedimentos é a prioridade, mas não propriamente ‘taxativo’". Isso porque o STJ estabeleceu que o paciente consumidor continua tendo direito a tratamentos fora do rol de procedimentos.

“Mesmo crianças com autismo podem continuar tendo terapia ABA pelo plano de saúde e, assim, o simples fato de terem mudado o entendimento não significa que todas as liminares para terapia ABA para autismo serão revistas em razão do rol da ANS”, exemplifica Elton Fernandes.

O que diz a decisão do STJ?

Apesar de considerar, em regra, o rol da ANS como taxativo, a decisão do STJ também permite a cobertura de medicamentos e procedimentos não listados sob algumas condições. A seguir, veja a transcrição dos principais aspectos da decisão:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

“Pelos critérios acima, passam 90% dos casos. De forma que é preciso ter muita calma e, claro, contratar sempre um advogado especialista em ação contra plano de saúde para lutar pelo seu direito”, pondera Elton Fernandes.

O que muda, então, na prática?

Quando o STJ diz que o rol da ANS é taxativo, significa dizer que a prioridade na cobertura é o que a ANS definiu, mas também que quando não houver tratamento tão eficaz e seguro dentro do rol de procedimentos, será possível ao paciente buscar tratamento não listado a fim de não ficar desassistido.

Ou seja, na prática, os segurados continuam podendo acessar medicamentos e procedimentos que não estão no rol da ANS, seguindo os critérios estabelecidos pelo STJ. O que muda, na prática, é que o processo será muito mais trabalhoso, mas, ainda assim, possível, conforme explica o advogado Elton Fernandes.

“Há muitos anos que nós temos restabelecida a necessidade de buscar comprovar nos processos que a indicação médica é eficaz e científica, de forma que a questão do rol taxativo pode ser contornada”, afirma.

Confira abaixo um vídeo feito pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar na USP de Ribeirão Preto, com mais orientações sobre a decisão do STJ acerca do rol:

Se você ainda tem dúvidas sobre a decisão do STJ acerca do rol taxativo da ANS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.