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A rizotomia percutânea é um procedimento minimamente invasivo indicado, em geral, para o tratamento de dores crônicas na coluna, como lombalgia, dorsalgia e cervicalgia, especialmente quando outras abordagens terapêuticas não apresentam resultados satisfatórios.
Em muitos casos, trata-se de uma alternativa importante para melhorar a qualidade de vida do paciente e reduzir dores persistentes.
Do ponto de vista da saúde suplementar, a cobertura da rizotomia percutânea está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, esse custeio é condicionado ao cumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs), que estabelecem critérios específicos para a autorização do procedimento.
Na prática, essas exigências acabam sendo um dos principais motivos para a recusa dos planos de saúde, mesmo quando há prescrição médica expressa indicando a necessidade da rizotomia percutânea, com ou sem radiofrequência.
Diante desse cenário, muitos pacientes ficam em dúvida sobre seus direitos e sobre como agir diante da negativa de cobertura.
Ao longo deste artigo, vamos abordar os critérios definidos pela ANS, o entendimento adotado pelos tribunais em casos semelhantes e quais caminhos jurídicos podem ser analisados quando o plano de saúde se recusa a custear a rizotomia percutânea.
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A rizotomia percutânea é um procedimento médico minimamente invasivo indicado, principalmente, para o tratamento de dores crônicas intensas, especialmente aquelas associadas à neuralgia do trigêmeo e a dores na coluna que não melhoram com medicamentos ou terapias convencionais.
De forma simples, o procedimento consiste em interromper a transmissão dos sinais de dor enviados por determinados nervos.
Isso é feito por meio de uma agulha introduzida pela pele (daí o termo percutânea), guiada por imagem, até o nervo responsável pela dor.
Em seguida, o médico utiliza técnicas como radiofrequência, calor ou substâncias químicas para bloquear ou reduzir a atividade desse nervo.
A principal finalidade da rizotomia percutânea é aliviar a dor de forma significativa, melhorando a qualidade de vida do paciente.
Em muitos casos, o procedimento permite reduzir o uso contínuo de medicamentos fortes, como analgésicos opioides, e possibilita que o paciente retome atividades do dia a dia com mais conforto.
Por ser menos invasiva do que cirurgias tradicionais, a rizotomia percutânea costuma ter recuperação mais rápida e menor risco de complicações, desde que bem indicada e realizada por profissional especializado.
A ANS prevê a cobertura da Rizotmia Percutânea pelo plano de saúde para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia) quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II.
Grupo I
Grupo II
Em 2020, a inclusão da osteoartrite na lista de doenças/condições de saúde da Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “rizotomia percutanea com ou sem radiofrequência” não foi recomendada.
Ainda que as Diretrizes de Utilização da ANS estabeleçam critérios específicos para a cobertura da rizotomia percutânea, o rol de procedimentos representa a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.
Em determinadas situações, o Poder Judiciário tem analisado a legalidade das negativas, especialmente quando há prescrição médica fundamentada, considerando as particularidades de cada caso.
Em casos de negativa de cobertura da rizotomia percutânea, o Poder Judiciário tem analisado a legalidade da conduta dos planos de saúde, especialmente quando há prescrição médica fundamentada indicando a necessidade do procedimento.
Em diversas decisões, tribunais têm considerado abusiva a recusa baseada exclusivamente nas Diretrizes de Utilização da ANS, quando a doença possui cobertura contratual.
A jurisprudência entende que a indicação do tratamento cabe ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente, não podendo o plano de saúde substituir o critério clínico por regras administrativas internas.
Esse entendimento tem sido aplicado tanto à rizotomia percutânea com radiofrequência quanto à realizada sem o uso dessa técnica, conforme as particularidades de cada caso.
Há decisões judiciais que reconhecem a obrigação de custeio do procedimento, com fundamento no Código de Defesa do Consumidor e no direito à saúde, desde que comprovada a necessidade clínica e a adequação do tratamento prescrito.
Diante de uma negativa, a situação pode ser analisada sob o ponto de vista jurídico, considerando o contrato firmado, a prescrição médica e o entendimento adotado pelos tribunais em casos semelhantes.
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Responsabilidade Civil - Plano de Saúde - Negativa de custeio de tratamento cirúrgico e materiais necessários para tratamento do autor, acometido de abaulamento discal central – Sentença de parcial procedência, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento descrito na inicial, afastando os danos morais pleiteados – Inconformismo da ré – Desnecessária a realização de perícia médica para autorização do procedimento solicitado por médico habilitado - Tratamento e materiais necessários para tratamento das doenças acometidas pelo beneficiário que são definidos pelo médico que o atendia – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Negativa de cobertura do plano que ofende o direito à vida – Recurso desprovido.
Em demandas judiciais que discutem a cobertura da rizotomia percutânea pelo plano de saúde, geralmente são avaliados documentos que demonstrem a negativa de custeio e a existência de prescrição médica indicando a necessidade do procedimento.
Os relatórios médicos costumam ter papel relevante nesse tipo de análise, especialmente quando descrevem o quadro clínico do paciente, a indicação do tratamento e, quando aplicável, a urgência da realização do procedimento.
Em situações nas quais há urgência comprovada, o pedido de tutela provisória (liminar) pode ser analisado pelo Judiciário, permitindo que o magistrado avalie, de forma preliminar, a necessidade do custeio do tratamento. A concessão ou não da liminar depende da análise do caso concreto.
A liminar é uma decisão provisória, voltada a situações urgentes, e sua eventual negativa não impede o prosseguimento do processo nem o julgamento do mérito da ação.
>> Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar aqui.
Não é possível afirmar, de forma genérica, que ações judiciais dessa natureza sejam “causa ganha”. Cada demanda envolve circunstâncias específicas, como o contrato firmado, o quadro clínico do paciente, a prescrição médica e o entendimento adotado pelo Judiciário no caso concreto.
Embora existam decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes, o resultado de um processo depende da análise individual de diversos fatores jurídicos e probatórios. Por esse motivo, a avaliação técnica do caso é essencial para compreender os caminhos jurídicos possíveis e os riscos envolvidos.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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