A cobertura do procedimento de Rizotomia Percutânea pelo plano de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, a própria ANS limita o custeio deste tratamento e, por isso, é comum os planos de saúde se recusarem a cobri-lo.
“Nem todos os pacientes atendem aos critérios que a ANS estabeleceu para que possam, então, acessar o tratamento médico”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
As Diretrizes de Utilização Técnica da ANS determinam em quais situações o plano de saúde estará obrigado a custear o tratamento. Contudo, essas condições acabam limitando e inviabilizando o acesso dos pacientes ao procedimento prescrito.
E, como bem sabemos, o paciente que possui indicação para realizar a Rizotomia Percutânea - com ou sem radiofrequência - não pode ficar sem o tratamento prescrito porque não atende aos critérios estabelecidos pela ANS. Por isso, neste artigo vamos explicar como lutar por esse direito. Confira!
AQUI VOCÊ VERÁ:
A ANS prevê a cobertura da Rizotmia Percutânea pelo plano de saúde para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia) quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II.
Grupo I
Grupo II
Em 2020, a inclusão da osteoartrite na lista de doenças/condições de saúde da Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “rizotomia percutanea com ou sem radiofrequência” não foi recomendada.
Mas, mesmo sem atender aos critérios que a ANS estabelece, saiba que é possível conseguir a cobertura do procedimento. O Rol da ANS corresponde à cobertura do que os planos de saúde possuem obrigação de custear aos consumidores prioritariamente, mas não é tudo que pode ser coberto por eles.
Imagem de Ahmad Ardity por Pixabay
A Justiça considera que é direito de todo paciente realizar a Rizotomia Percutânea pelo plano de saúde e, em diversas decisões, tem apontado como ilegal e abusiva a recusa e a limitação dos planos de saúde em relação a cobertura do procedimento.
“Havendo prescrição médica, o plano de saúde não pode deixar de autorizar a realização do procedimento”, lembra o advogado Elton Fernandes.
A Rizotomia Percutânea, com ou sem radiofrequência, é um procedimento minimamente invasivo indicado para o alívio das dores cervicais e lombares. A Justiça considera que a prescrição é exclusiva do médico de confiança do paciente, confira:
Plano de saúde – Negativa de cobertura - Inviabilidade – Recusa injustificada – Rol da ANS que é meramente exemplificativo - Pathos coberta pelo contrato – "Astreintes" bem fixadas - Decisão confirmada – Agravo desprovido.
Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de antecipação dos efeitos da tutela – Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito à autora – Procedimento recomendado pelo médico assistente – Aplicação do disposto no Código de Defesa do Consumidor – Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS – Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual – Manutenção do equilíbrio do contrato – Procedimento associado ao tratamento necessitado pela autora – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Sentença de procedência em parte – Manutenção – Recurso não provido.
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Responsabilidade Civil - Plano de Saúde - Negativa de custeio de tratamento cirúrgico e materiais necessários para tratamento do autor, acometido de abaulamento discal central – Sentença de parcial procedência, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento descrito na inicial, afastando os danos morais pleiteados – Inconformismo da ré – Desnecessária a realização de perícia médica para autorização do procedimento solicitado por médico habilitado - Tratamento e materiais necessários para tratamento das doenças acometidas pelo beneficiário que são definidos pelo médico que o atendia – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Negativa de cobertura do plano que ofende o direito à vida – Recurso desprovido.
Com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e liminares você poderá mover uma ação contra o seu plano de saúde para garantir a cobertura do procedimento. Continue a leitura e saiba como!
Para mover uma ação judicial pleiteando a cobertura da Rizotomia Percutânea pelo plano de saúde você deve ter em mãos um documento que comprove e justifique a negativa de custeio e um relatório médico indicando a necessidade do procedimento.
“Peça que o seu médico faça um relatório clínico dizendo por que, no seu caso, esse tratamento é importante e essencial à sua saúde e, sempre que possível, porque esse tratamento é também urgente”, orienta Elton Fernandes.
Ao constatar a urgência que o paciente possui em realizar o procedimento, a ação judicial com pedido de liminar pode possibilitar que, em poucos dias, ainda no início do processo, o plano de saúde seja obrigado a custear o tratamento.
A liminar é uma decisão provisória para casos de urgência e, quando um juiz nega a liminar, não significa que o processo esteja perdido. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A cobertura da rizotomia percutânea é direito de todo consumidor que apresentar prescrição médica, mesmo que não estejam preenchidos todos os critérios da ANS. Entre em contato com um especialista e lute pelo seu direito!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da Rizotomia Percutânea pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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