Direitos do consumidor perante a ANS: guia completo sobre prazos, carência, reajuste e reembolso

Quais normas protegem o beneficiário de plano de saúde?

O beneficiário é protegido, em conjunto, pela Lei nº 9.656/98, pelas resoluções normativas da ANS e pelo Código de Defesa do Consumidor. Cada uma cuida de um aspecto.

A Lei nº 9.656/98 fixa as coberturas mínimas, os limites de carência (art. 12, V), as regras de reembolso (art. 12, VI) e a variação por faixa etária (art. 15). As resoluções da ANS detalham esses comandos. A RN nº 566/2022 trata dos prazos de atendimento, a RN nº 623/2024 das respostas da operadora e a RN nº 465/2021 do Rol de Procedimentos.

A Lei nº 14.454/2022 afastou a leitura taxativa do rol. Em 18/09/2025, o STF julgou a ADI 7.265 e fixou critérios cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do rol, tema retomado adiante.

Quanto ao Código de Defesa do Consumidor, a Súmula 608 do STJ confirma sua aplicação aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A autogestão continua sujeita à Lei nº 9.656/98 e às normas da ANS, mas a discussão contratual segue outra lógica.

Atenção ao tipo de contrato. O teto de reajuste da ANS alcança os planos individuais e familiares contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. Contratos anteriores, os chamados planos antigos, têm regras próprias e pedem exame do que foi pactuado.

Qual o prazo máximo para o plano marcar consulta, exame ou cirurgia?

A operadora deve garantir o atendimento nos prazos máximos da RN nº 566/2022 da ANS, contados em dias úteis.

Esses prazos correspondem à lista da RN nº 566/2022 divulgada pelas próprias operadoras a partir da norma. A ANS os reiterou em 2025, ao esclarecer que a RN nº 623/2024 não alterou os prazos máximos de atendimento, regulados pela RN nº 566/2022.

Três leituras se tiram dessa tabela:

1. O prazo vale para a especialidade, não para o profissional de sua preferência. A ANS explica que o atendimento pode ser feito por qualquer profissional ou estabelecimento da rede credenciada, e não por um nome específico. 
2. O prazo só corre depois da carência. Os critérios são válidos apenas após o fim do período de carência estipulado na contratação.
3. O descumprimento tem consequência patrimonial. Se a rede não atende no prazo, ou se não há prestador, a operadora deve garantir o atendimento por outro meio. Nasce ao beneficiário o direito de ser atendido por profissional particular, com custeio integral ou reembolso sem limitação, nos termos da RN nº 566/2022 (art. 3º, quanto aos prazos, e art. 10, quanto ao reembolso).

Não confunda o prazo de atendimento com o prazo de resposta. A RN nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, trata de outra coisa: o tempo que a operadora tem para responder a solicitações. Segundo a ANS, a resposta é imediata na urgência e na emergência, de até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas e de até 5 dias úteis nos demais casos de cobertura. Para demandas que não envolvem cobertura, como reajuste, cancelamento e portabilidade, o prazo é de 7 dias úteis. A ANS esclareceu que o prazo de resposta é diferente do prazo para a realização do atendimento.

A norma também exige canais acessíveis. As operadoras de grande porte devem manter atendimento 24 horas, por telefone e internet, com número de protocolo ao beneficiário. Guardar o protocolo de cada contato é a primeira providência prática.

O plano de saúde pode negar a cobertura?

O plano só pode negar a cobertura com fundamento contratual ou legal válido e deve informar o motivo por escrito. Na prática, a negativa costuma vir em poucas formas, e cada uma tem uma resposta na norma.

O ponto de partida é a cadeia normativa: Lei nº 9.656/98, Lei nº 14.454/2022 e ADI 7.265 do STF. O rol da ANS é exemplificativo. Para tratamento fora do rol, o STF fixou, em 18/09/2025, cinco critérios cumulativos, isto é, que devem estar presentes ao mesmo tempo:

1. prescrição por médico ou odontólogo assistente;
2. ausência de negativa expressa da ANS ou de pedido de análise pendente na agência;
3. inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol para o caso;
4. comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências;
5. registro do medicamento na Anvisa.

Se o procedimento está no rol (RN nº 465/2021, em sua versão consolidada), esses critérios não são o ponto de partida. Nesse caso, a alegação de “fora do rol” contradiz a própria norma, e os critérios só entram no uso off label ou quando o paciente não preenche a diretriz de utilização, mas tem justificativa médica. 

>> Para o aprofundamento, veja o conteúdo sobre rol exemplificativo da ANS.

A tabela mostra um padrão: a maioria das recusas se apoia numa cláusula ou num argumento administrativo, e a norma responde com um limite objetivo. A negativa, porém, nem sempre é abusiva. O que a norma assegura é que o fundamento seja explícito e verificável. A ANS informou que a RN nº 623/2024 passou a exigir que os planos informem por escrito os motivos da negativa, mesmo sem solicitação do beneficiário. Esse documento é a base de qualquer contestação posterior.

>> Para o passo a passo do que reunir, consulte o conteúdo sobre negativa de cobertura do plano de saúde.

Quanto tempo de carência o plano de saúde pode exigir?

A carência máxima é de 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para os demais casos e 300 dias para parto a termo, conforme o art. 12, V, da Lei nº 9.656/98.

Esses limites são máximos: o contrato pode prever prazo menor, nunca maior. Segundo a legislação, o art. 12, V, “c”, fixa em 24 horas o prazo para urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que ultrapassa essas 24 horas, contadas da contratação.

Alguns pontos merecem atenção:

• O que é urgência e emergência. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 define emergência como o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, atestado pelo médico assistente, e urgência como o resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. Por isso, o relatório médico deve registrar o risco com clareza.
• A carência conta da contratação. O prazo corre da assinatura e do pagamento, e não da data em que a operadora implanta o contrato no sistema, o que importa sobretudo nos planos coletivos por adesão.
• A Resolução CONSU nº 13/98. Operadoras costumam invocá-la para limitar a cobertura de urgência, durante a carência, às primeiras 12 horas. A resolução, porém, não se sobrepõe ao art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, e a norma é inferior à lei.
• Cobertura parcial temporária. A CPT não impede todo o tratamento da doença preexistente. Alcança apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias.

A jurisprudência confirma a abusividade da recusa em urgência durante a carência. Mas o caso concreto importa: a configuração de emergência depende da prova médica.

Como funciona o reajuste do plano de saúde?

O reajuste anual dos planos individuais e familiares é limitado pela ANS (5,11% no ciclo de maio de 2026 a abril de 2027); nos planos coletivos não há teto fixado pela agência, mas o percentual precisa ser justificado.

Planos individuais e familiares. A ANS definiu em 29 de maio de 2026 o teto de 5,11%, válido entre maio de 2026 e abril de 2027. A operadora pode aplicar percentual menor, nunca maior. Para quem faz aniversário em maio e junho, a cobrança pode vir nos boletos de julho ou agosto, com a diferença retroativa dos meses em que o índice ainda não tinha sido aplicado.

Planos coletivos. A ANS não fixa índice. Na reunião que aprovou o teto de 2026, o diretor-presidente da agência lembrou que a lei não atribui à ANS a competência de definir esses índices. Não significa liberdade ilimitada. A RN nº 509/2022 prevê que o beneficiário pode solicitar o extrato pormenorizado do reajuste, entregue em até 10 dias. No REsp 2.108.270/SP, julgado em 23/04/2024 pela Terceira Turma do STJ (relatora: Min. Nancy Andrighi), decidiu-se que o reajuste por sinistralidade só pode ser aplicado se demonstrado por extrato pormenorizado o aumento da proporção entre despesas assistenciais e receitas do plano. 

Há um contraponto. Em outros julgados da Terceira Turma, o STJ entendeu que o reajuste por sinistralidade em planos coletivos por adesão não é abusivo por si só e que os índices dos planos individuais não se aplicam automaticamente. Em síntese, o reajuste coletivo se sustenta se for demonstrado, e se cai quando o fundamento não é provado.

“Falso coletivo”. O contrato empresarial que beneficia apenas um grupo familiar tem recebido, no STJ, tratamento análogo ao do plano individual, conforme o REsp 1.701.600/SP, relatado pela Min. Nancy Andrighi. Nesses casos, a discussão passa a ser o percentual cobrado diante do índice da ANS para planos individuais.

Reajuste por faixa etária: a regra dos 59 anos

A variação por idade é lícita se prevista no contrato e dentro dos limites regulatórios. A RN nº 63/2003, hoje reproduzida na RN nº 563/2022, adota dez faixas etárias, com a última aos 59 anos, e limita o valor dessa faixa a seis vezes o da primeira. 

Há, ainda, um segundo limite: a variação acumulada nas faixas finais não pode superar a acumulada da primeira à sétima. A partir dos 60 anos, o Estatuto da Pessoa Idosa (Lei nº 10.741/2003, art. 15, § 3º) proíbe a discriminação por valores diferenciados em razão da idade.

No Tema 952, o STJ (REsp 1.568.244/RJ) fixou que o reajuste por faixa etária em plano individual ou familiar é válido se houver previsão contratual, se forem observadas as normas dos órgãos reguladores e se não houver percentuais desarrazoados ou aleatórios, sem base atuarial idônea. 

>> Para o cálculo e as hipóteses de revisão, veja o conteúdo sobre reajuste por faixa etária.

Quando o plano de saúde precisa fazer reembolso?

O reembolso é obrigatório quando a lei ou a norma da ANS o impõem (urgência e emergência sem acesso à rede; indisponibilidade ou inexistência de prestador) e, nos demais casos, quando o contrato prevê livre escolha.

O STJ admite, nos casos de reembolso contratual, que ele seja limitado à tabela do plano. Segundo acórdão do tribunal, o reembolso fica limitado aos preços de tabela efetivamente contratados, e a operadora tem 30 dias após a documentação para pagar. A regra é diferente quando falta rede. Reconhece-se que o plano que não indica prestador credenciado ao beneficiário deve reembolsar integralmente os valores gastos.

Há, ainda, dois pontos a serem considerados. O primeiro é que, em contratos com livre escolha, o reembolso não pode ser inferior ao que a operadora pagaria à rede credenciada (Resolução CONSU nº 8, art. 2º, IX). O segundo é que o ônus de provar a tentativa de uso da rede é do consumidor, e por isso convém registrar o pedido de atendimento e guardar notas fiscais, recibos e protocolos antes de pagar por conta própria.