Tabela de reajuste de plano de saúde por faixa etária: o que você precisa saber

Saiba tudo sobre a tabela de reajuste de plano de saúde por faixa etária: descubra como funciona o aumento, as regras de aplicação e os seus direitos

O reajuste da mensalidade por mudança de faixa etária ocorre conforme a alteração da idade do beneficiário e pode ser aplicado somente nas faixas estabelecidas na tabela da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Esse reajuste é previsto porque, naturalmente, à medida que a idade da pessoa avança, os cuidados com a saúde tornam-se mais necessários e a utilização de serviços médicos se torna mais frequente.

Por essa razão, o contrato do plano de saúde deve prever percentuais de aumento para cada mudança de faixa etária, definidos na tabela da ANS.

As regras são as mesmas para planos de saúde individuais, familiares e coletivos. Ou seja, diferente do reajuste anual dos planos de saúde, o aumento por faixa etária é previsível.

Mas em ambos reajustes, caso haja abusividade nos valores cobrados, é possível contestar os aumentos e até recuperar o que foi pago indevidamente nos últimos três anos.

Portanto, entender como funciona a tabela de reajuste de plano de saúde por faixa etária é fundamental para planejar melhor as despesas, evitar surpresas desagradáveis e, até mesmo, se defender de cobranças abusivas.

Por isso, preparamos este guia com todas as informações que você precisa para saber se os reajustes por faixa etária em seu plano de saúde são legais.

Além disso, você entenderá o que fazer em caso de abusividade. Portanto, continue a leitura para se informar sobre:

• Como funciona o reajuste por faixa etária no plano de saúde?
• Regras de aplicação do reajuste de plano de saúde por faixa etária: tabela
• O que diz a lei sobre o reajuste de faixa etária?
• O que fazer caso a minha mensalidade tenha sido reajustada de forma abusiva?
• Anular reajuste por mudança de faixa etária com base no Estatuto do Idoso

Como funciona o reajuste por faixa etária no plano de saúde?

O reajuste por faixa etária no plano de saúde é aplicado quando o beneficiário faz aniversário e entra em um grupo de idade diferente.

Isso ocorre devido ao envelhecimento natural de cada pessoa. Conforme os anos passam, mais cuidados de saúde são necessários, aumentando os custos para o plano de saúde.

Divisão por faixa etária: origem e mudanças

A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e a Resolução nº 6 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), de 4 de novembro de 1998, já estabeleciam faixas etárias e uma diferença máxima permitida entre o prêmio cobrado da primeira e o da última faixa etária.

A resolução determinava que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderia ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos).

Além disso, beneficiários com mais de 60 anos e que participavam do contrato há mais de 10 anos não poderiam sofrer a variação por mudança de faixa etária.

No entanto, a Lei n° 10.741, de 1º de outubro de 2003, conhecida como Estatuto do Idoso, vedou a variação de preços dos planos em razão da idade para todos os maiores de 60 anos, o que levou a uma adaptação na regulação do setor.

A Resolução Normativa da ANS nº 63, de 20 de dezembro de 2003 (revogada em dezembro de 2022 pela RN nº 563, mas sem alterações em seu texto), estabeleceu novas faixas e limites adicionais para a variação dos prêmios entre a primeira e a sétima faixa e entre a sétima e a décima faixa, que estão em vigor até hoje.

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Regras de aplicação do reajuste de plano de saúde por faixa etária: tabela

As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais precisam estar expressos no contrato.

A tabela abaixo mostra as regras para aplicação do reajuste por mudança de faixa etária nos planos de saúde:

O que diz a lei sobre o reajuste de faixa etária?

Inicialmente, é importante ressaltar que não há ilegalidade no ato de reajustar as mensalidades do plano de saúde, seja um reajuste anual ou por faixa etária.

O que deve ser analisado é se este reajuste está em conformidade com o dispositivo legal.

Nesse sentido, o STJ já firmou o entendimento referente ao reajuste de faixa etária e determinou que os planos de saúde devem atender aos seguintes requisitos:

1. Deve haver previsão contratual para o reajuste do plano de saúde por faixa etária, geralmente descrito em uma tabela;
2. As normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores devem ser observadas;
3. Não podem ser aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Assim como o reajuste anual, o reajuste por faixa etária é aplicado em todos os planos de saúde e, como já foi mencionado, sua aplicação não é ilegal.

O reajuste por faixa etária decorre do uso que o beneficiário irá impor ao plano, pois se estima que, quanto mais idade o usuário tiver, maior será o uso do plano de saúde e suas assistências.

Entretanto, não basta somente ter autorização para reajustar a mensalidade com base na faixa etária. Os planos de saúde devem seguir em conformidade com a lei e aos requisitos estipulados pelo Superior Tribunal de Justiça.

Exemplo de caso: Justiça suspende reajuste por faixa etária

O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde expedisse novos boletos, suspendendo o reajuste por faixa etária de 56 anos aplicado ao valor da mensalidade da segurada, sob pena de multa de R$ 2.000,00 por ato de descumprimento.

No caso em questão, a beneficiária do contrato de saúde individual recebeu reajuste por faixa etária de 67,89%, ao completar 56 anos de idade, elevando a mensalidade a um valor surreal. O fato fez com que a autora do plano de saúde acionasse a Justiça para questionar a validade do referido reajuste.

Reajuste por faixa deve estar explícito no contrato

No caso citado anteriormente, a autora sofreu um reajuste por faixa etária aos 56 anos de idade, o qual, m princípio, não parece ilegal, pois tinha previsão contratual.

Contudo, o contrato especificava apenas que o reajuste seria aplicado aos 56 anos, sem previsão de percentual para este aumento na tabela da faixa etária.

A ausência de índice percentual expresso em contrato fere o Código de Defesa do Consumidor, eliminando discussões posteriores sobre a validade do reajuste, já que houve falha no dever de informar por parte do seguro saúde.

O entendimento majoritário dos tribunais é de que o reajuste por faixa etária aplicado aos planos de saúde, sem previsão de índice de reajuste, é nulo.

A segurada ingressou com ação contra a operadora de saúde, com pedido de liminar, que foi deferido, fazendo com que a mensalidade diminuísse para o valor aplicado antes de sofrer o reajuste por faixa etária de 56 anos, até o final do processo.

Neste caso, podemos ver que os tribunais têm entendido de maneira favorável ao consumidor.

Tanto que o juiz determinou, via liminar, a diminuição das mensalidades do plano da autora, até que se analisassem todos os fatos e provas apresentadas.

Para garantir o cumprimento da liminar, foi estipulada uma multa de R$ 2.000,00 por cada ato de descumprimento.

Justiça determina a restituição dos valores pagos a mais

Ao final do processo, além de diminuir as mensalidades do plano da autora, a Justiça determinou também a restituição dos valores pagos indevidamente nos últimos 03 anos.

Portanto, caso você perceba que o reajuste por faixa etária aplicado ao seu plano de saúde está acima do permitido ou utiliza percentuais abusivos, é possível contestá-lo na Justiça e até recuperar os valores pagos a mais nos últimos três anos.

A revisão dos aumentos pode ser solicitada por meio de uma ação judicial, onde o advogado especialista em planos de saúde irá analisar se os aumentos aplicados respeitam as regras da tabela de reajuste de plano de saúde por faixa etária.

O processo judicial é totalmente eletrônico, facilitando o acesso à Justiça sem a necessidade de sair de casa. Desde a entrevista e coleta de documentos até o despacho com o juiz, todas as etapas são realizadas online, permitindo que você contrate um advogado especialista, mesmo que ele não esteja na sua cidade.

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É possível anular reajuste por mudança de faixa etária com base no Estatuto do Idoso?

O Estatuto do Idoso determina que o reajuste por mudança de faixa etária é nulo para pessoas com 60 anos ou mais, independentemente da data de contratação do plano de saúde.

Isso significa que, mesmo que o plano tenha sido contratado em 1995, 1998, 2003, 2005 ou qualquer outra data, o reajuste é invalidado.

Diz o Estatuto do Idoso em seu artigo 15, § 3ª:

• 3º - É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

O Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou este entendimento na Súmula 91, que estabelece que, mesmo que o contrato tenha sido firmado antes da vigência do Estatuto do Idoso, é inválido o reajuste da mensalidade do plano de saúde por mudança de faixa etária.

Embora as operadoras de planos de saúde argumentem que o Estatuto do Idoso não se aplica aos contratos firmados antes de 2004, a Justiça tem reafirmado quase diariamente que a regra é aplicável independentemente da data de contratação.

O que fazer caso a minha mensalidade tenha sido reajustada de forma abusiva?

Se você sofreu um reajuste na mensalidade do plano de saúde, seja ele anual ou por faixa etária, e tem dúvidas se é ou não ilegal, fale com um advogado especialista em planos de saúde.

Este profissional pode ser fundamental na defesa dos direitos dos beneficiários de planos de saúde quando se trata de reajustes por faixa etária abusivos. 

Primeiramente, o advogado especialista pode revisar o contrato do plano de saúde para verificar se os reajustes estão em conformidade com as cláusulas contratuais e com as normas regulatórias.

Além disso, o especialista fornecerá a orientação sobre seus direitos como consumidor e as leis aplicáveis, como o Código de Defesa do Consumidor e as resoluções da ANS.

Caso seja constatado um reajuste abusivo, o advogado pode ingressar com uma ação judicial para contestar o aumento. Isso pode incluir a solicitação de uma liminar para suspender o reajuste até a decisão final, como no exemplo que demos anteriormente.

Para isto, o advogado deve reunir e apresentar provas que demonstrem a abusividade dos percentuais aplicados pelo plano de saúde.

Isso pode incluir pareceres atuariais e outros documentos que comprovem que o reajuste não tem base legal.

Durante todo o processo, o advogado acompanha o caso, fornecendo atualizações regulares e garantindo que todos os prazos sejam cumpridos.

Além da revisão dos reajustes, o advogado pode buscar que o beneficiário receba a restituição dos valores pagos indevidamente nos últimos três anos.

Importante lembrar que não há limite para pedir a nulidade do reajuste, mas os valores de ressarcimento pagos a mais serão limitados aos últimos três anos.

Portanto, consultar um advogado especialista em saúde é uma medida fundamental para que seus direitos sejam respeitados e para obter a melhor orientação jurídica em casos de reajuste por faixa etária abusivos.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Por fim, compreender e estar atento à tabela de reajuste de plano de saúde por faixa etária é essencial para evitar surpresas desagradáveis e garantir que os seus direitos como consumidor sejam respeitados.

Saber como funciona o reajuste, as regras de aplicação e os direitos previstos em lei pode fazer toda a diferença na hora de planejar suas finanças e se proteger contra possíveis abusos.

Sempre que tiver dúvidas ou sentir que foi prejudicado, não hesite em buscar a orientação de um advogado especialista a fim de que seus interesses sejam devidamente resguardados.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".                 Saiba mais sobre o autor >