O medicamento Erenumabe (Pasurta) deve ser coberto pelo plano de saúde SulAmérica.
É obrigação dos planos de saúde fornecer esta medicação indicada para o tratamento profilático de pacientes com pelo menos 4 dias de enxaqueca (migrânea) por mês.
No entanto, comumente, a SulAmérica e os outros convênios costumam recusar o custeio deste medicamento.
A principal justificativa é a de que ele não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), por isso não tem cobertura contratual obrigatória.
Porém, o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, afirma que a alegação tem sido considerada abusiva pela Justiça em inúmeras decisões que já garantiram o Erenumabe a segurados da SulAmérica Saúde.
Por isso, se você recebeu a recomendação médica para o tratamento da enxaqueca com o Erenumabe, mas o plano de saúde se recusa a fornecê-lo, não se contente com esta situação.
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Continue a leitura deste artigo, elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, e entenda:
Segundo o advogado Elton Fernandes, o Erenumabe (Pasurta) deve ser coberto pelo plano de saúde SulAmérica, pois basta que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que os planos de saúde sejam obrigados a fornecê-lo.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, garante o advogado.
O Erenumabe possui registro sanitário desde março de 2019 e é indicado para o tratamento profilático de pacientes com pelo menos 4 dias de enxaqueca (migrânea) por mês.
Ele reduz a frequência da enxaqueca e seu impacto, e a dose recomendada é de 70 mg administrados uma vez ao mês.
A Justiça já pacificou, em inúmeras decisões, o entendimento de que o plano de saúde não pode simplesmente cobrir a doença do paciente e deixar de cobrir o tratamento correspondente, de modo que, se houver a cobertura para a doença, o plano deverá também fornecer o que for necessário para a cura, prevenção ou tratamento ao paciente.
“Todo e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, detalha.
O especialista em plano de saúde e liminares também destaca que o rol da ANS não é uma lista completa e os planos de saúde não devem se limitar ao que está nela, afinal, novos medicamentos e procedimentos surgem a cada dia. A atualização do rol ocorre, geralmente, a cada dois anos e, mesmo assim, de maneira que não contempla todos as novas técnicas.
Elton Fernandes relata que a Justiça tem confirmado, em inúmeras sentenças, que a negativa do plano de saúde é abusiva e que o medicamento Erenumabe (Pasurta) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América.
Veja exemplo de uma decisão que garantiu o Erenumabe a paciente segurado do plano de saúde:
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio de tratamento. Autora que é portadora de Migrânea Crônica ou Enxaqueca Crônica (CID 10 G 43.3). Recusa injustificada. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença mantida.
As decisões destacam que a justificativa de não cobertura pela ausência no rol da ANS é irrelevante e, havendo prescrição médica, o remédio deve ser fornecido e custeado pelo convênio.
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O especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, orienta que, para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde SulAmérica e obter o fornecimento da Erenumabe, é necessário ter a prescrição médica, acompanhada de um relatório médico detalhado.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, orienta Elton Fernandes.
Tenha em mãos, também, a negativa do plano de saúde por escrito. Elton Fernandes afirma que é obrigação do convênio lhe fornecer a recusa ao tratamento por escrito, com as razões pelas quais negou a cobertura ao segurado.
“De posse do relatório médico e da negativa, que é seu direito solicitar, procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que poderá entrar com ação judicial e buscar que a Justiça lhe conceda, inclusive, uma ordem em caráter liminar, uma tutela de urgência. De forma que, no início do processo, em poucos dias, é possível que a Justiça conceda essa ordem e determine ao seu plano de saúde o fornecimento desse medicamento num prazo determinado pelo juiz”, aconselha o advogado.
No vídeo abaixo, o especialista Elton Fernandes explica como é feita uma ação judicial com pedido de liminar:
Elton Fernandes assegura que é possível conseguir rapidamente o medicamento através da ação judicial e acrescenta que não é necessário ter medo de sofrer retaliações pelo convênio.
“Ninguém deve ter receio de processar o seu plano de saúde acreditando que terá o seu contrato cancelado ou que será perseguido, porque nada disso acontece na prática. É seu direito acionar a Justiça e lutar por aquilo que a lei garantiu”, acrescenta.
Não aceite a negativa do seu plano de saúde. Mesmo que você possua indicação de tratamento com um medicamento fora do rol da ANS ou então que seja prescrito de forma diferente do indicado na bula (off label), é dever do plano de saúde garantir a cobertura do seu tratamento.
O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde atua há muitos anos com esse tipo de ação. Além disso, nossos especialistas possuem experiência em erro médico e odontológico, revisão dos reajustes abusivos dos planos de saúde e ações contra SUS e seguros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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