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O erenumabe é o primeiro tratamento específico contra a enxaqueca aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
E, desde seu registro sanitário no Brasil, a cobertura do medicamento pode ser solicitada pelos planos de saúde, com base nos direitos do paciente.
Caso a operadora de saúde se recuse a fornecer o medicamento, existe a possibilidade de ingressar com ação judicial com pedido de liminar, o que, em alguns casos, tem resultado em decisões favoráveis ao fornecimento do erenumabe (Pasurta®).
Continue a leitura para entender melhor como funciona o acesso a tratamentos recomendados por médicos e os direitos dos pacientes perante os planos de saúde.
Cabe ressaltar, em tempo, que o Pasurta® está fora de fabricação. Desse modo, caso seu médico lhe recomende medicamentos como o fremanezumabe (Ajovy) e galcanezumabe (Emgality) em substituição a ele, e, em caso de recusa pelo plano, essas situações também podem ser avaliadas judicialmente.
Confira:
O erenumabe, de nome comercial Pasurta, foi desenvolvido pela empresa farmacêutica britânica Novartis, sendo o primeiro medicamento dedicado à enxaqueca.
A enxaqueca tem como principal característica uma forte dor latejante em um ou ambos os lados da cabeça, mas é bem mais do que uma “forte dor de cabeça”.
Em certos casos, a dor vem acompanhada de outros sintomas, como: formigamento no rosto, vômitos, sensibilidade à luz e náuseas.
Só no Brasil, a enxaqueca atinge cerca de 30 milhões de pessoas, nos EUA, 12% da população sofre da doença.
Em pesquisa feita pela PubMed Central, identificou-se que a ativação do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) desempenha papel muito importante no desenvolvimento da enxaqueca e o erenumabe contém um anticorpo monoclonal que bloqueia o receptor CGRP, aliviando a dor de cabeça.
O Pasurta® (erenumabe) foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 2019.
É indicado para reduzir a frequência e o impacto das crises de pacientes com ao menos quatro dias de enxaqueca (migrânea) por mês.
A dosagem recomendada em bula de erenumabe é de 70mg uma vez ao mês, mas, o médico pode indicar a dosagem de 140mg por mês. Lembrando que apenas o médico pode prescrever o medicamento, ainda que em um tratamento off label (fora da bula).
Sendo assim, o medicamento precisa de receita para ser adquirido e utilizado: o médico deve avaliar as condições clínicas do paciente antes de prescrever o tratamento.
Se você possui recomendação médica, o erenumabe pode ser encontrado nas principais farmácias do Brasil. Mas, caso você tenha plano de saúde e a cobertura tenha sido negada, é possível ingressar com ação judicial, e em alguns casos os tribunais já determinaram o fornecimento do Pasurta® pelo plano de saúde.
Cada caixa de Pasurta® contém uma seringa com 70mg de erenumabe para uso subcutâneo. E o preço do Pasurta® no Brasil pode variar entre R$2.200 e R$3.300 mil reais.
Para muitos, este é um medicamento de alto custo, o que também pode levar o plano de saúde a negar a cobertura. No entanto, o valor do erenumabe não pode ser usado para justificar sua recusa pelas operadoras.
Diversas decisões judiciais têm determinado o fornecimento do erenumabe (Pasurta®) pelos planos de saúde, especialmente quando há recomendação médica para o uso do medicamento.
As operadoras, em geral, negam a cobertura sob a justificativa de que o erenumabe (Pasurta®) está fora do Rol de Procedimentos da ANS e, por isso, não teria cobertura contratual - o que vem sendo questionado judicialmente.
De fato, o erenumabe não consta no rol da ANS, mas isso não tem impedido que a Justiça determine seu fornecimento em situações específicas.
Os tribunais vêm entendendo que, havendo recomendação médica fundamentada, o plano de saúde deve custear o tratamento, ainda que o medicamento não esteja previsto no rol.
Tribunais em diferentes estados já analisaram casos sobre o fornecimento do erenumabe (Pasurta®) pelos planos de saúde, reconhecendo a obrigação de custeio em situações específicas, conforme prescrição médica e comprovação da necessidade do tratamento.
Confira alguns exemplos de decisões judiciais sobre o tema:
Plano de Saúde – Obrigação de fazer –Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 100 do TJSP e da Súmula 469 do STJ – Paciente em tratamento de cefaléia crônica persistente a outros tratamentos. Indicação de aplicação subcutânea e em consultório do fármaco Pasurta (Erenumabe). Necessidade de fornecimento da medicação segundo a prescrição médica. Impossibilidade de restrições pela tabela prevista em contrato. Risco de ineficácia da terapia. RECURSO NÃO PROVIDO
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO (PARSUTA) PELO PLANO DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, "CAPUT", DO CPC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL. MEDICAMENTO A SER APLICADO EM CLÍNICA CREDENCIADA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Insurgência da requerida – Autora acometida por enfermidade, consistente em enxaqueca crônica – Prescrição de medicamento – Requerida que se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e não ser de uso hospitalar – Abusividade – Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente – Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Necessidade de cobertura – Utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado pela requerente – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso.
Sim. Quando há recomendação médica, é possível buscar o fornecimento judicial desses medicamentos, como o fremanezumabe (Ajovy®), o galcanezumabe (Emgality®) ou outros anticorpos monoclonais indicados para enxaqueca.
A escolha do medicamento e a frequência de uso cabem exclusivamente ao médico responsável pelo tratamento. O plano de saúde não deve interferir na prescrição médica, pois a decisão terapêutica compete ao profissional de saúde.
Embora o erenumabe (Pasurta®) esteja em falta no mercado brasileiro, o médico pode indicar outras opções com ação semelhante. Nessas situações, a Justiça tem analisado pedidos para o fornecimento de medicamentos equivalentes, conforme cada caso.
O erenumabe está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e essa costuma ser a justificativa utilizada pelas operadoras para negar o fornecimento do medicamento.
No entanto, a Justiça tem reconhecido, em diversos casos, que o fato de o medicamento não constar no rol da ANS não impede a cobertura, especialmente quando há registro sanitário na Anvisa e prescrição médica fundamentada.
Isso porque o rol da ANS é considerado uma lista de referência mínima, ou seja, e o fato de ser um medicamento fora do rol da ANS não pode impedir a cobertura pelo convênio médico.
Em situações assim, pacientes com recomendação médica para uso do erenumabe (Pasurta®) podem buscar a via judicial para solicitar o fornecimento do medicamento, conforme cada caso e enquanto houver prescrição médica válida.
Se o plano de saúde negar a cobertura do erenumabe, o primeiro passo é solicitar uma justificativa por escrito - esse é um direito do consumidor e deve ser respeitado pela operadora.
Em seguida, é importante contar com um relatório médico detalhado, explicando as razões pelas quais o tratamento é necessário.
O documento deve indicar os tratamentos já realizados, os motivos pelos quais o erenumabe foi recomendado e os possíveis riscos da interrupção do tratamento.
Com esses documentos em mãos (a negativa e o relatório médico), o paciente pode buscar orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de ingressar com uma ação judicial.
Há decisões judiciais que reconhecem o direito ao fornecimento de medicamentos como o erenumabe (Pasurta®) pelos planos de saúde, mesmo quando o tratamento não consta no rol da ANS ou é prescrito fora da bula, desde que haja recomendação médica fundamentada.
O tempo de análise pode variar conforme o caso, mas, em geral, ações judiciais com pedido de liminar tendem a ser analisadas com prioridade, devido à urgência no tratamento.
Nesses processos, o advogado costuma ingressar com uma ação judicial solicitando uma liminar - uma decisão provisória que busca garantir o fornecimento do medicamento antes do término do processo.
A liminar é uma medida de caráter emergencial, utilizada justamente para que o paciente não fique sem o tratamento indicado enquanto aguarda o julgamento final da ação. Saiba mais no vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Casos sobre o fornecimento do erenumabe (Pasurta®) já foram analisados pela Justiça envolvendo diferentes operadoras de saúde.
O ponto central é que o direito ao tratamento não depende do nome da operadora, mas sim da cobertura contratada e da existência de prescrição médica fundamentada.
Sim, existe a possibilidade de solicitar o erenumabe (Pasurta®) pelo SUS, mas o acesso depende de alguns critérios.
O paciente deve comprovar que não possui condições financeiras de custear o tratamento e que não há alternativa terapêutica equivalente disponível na rede pública. Essa justificativa deve constar em um relatório médico detalhado, que será analisado pelas autoridades de saúde.
No entanto, o processo costuma ser mais demorado e burocrático, e mesmo quando o pedido é aceito, o fornecimento pode não ser contínuo, o que faz com que muitos pacientes busquem outras vias para acessar o tratamento.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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