O plano de saúde negou o custeio da medicação? Saiba que é possível garantir, por meio de ordem judicial, que o medicamento Erenumabe (Pasurta) seja custeado pela Unimed ao segurado que apresenta prescrição médica de tratamento com essa medicação.
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento desse remédio a pacientes que entraram com processo”, assegura Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Por isso, é fundamental que o paciente não se abata pela negativa do plano de saúde e mova uma ação judicial, que pode garantir rapidamente acesso ao Erenumabe pelo plano de saúde.
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Entenda os procedimentos e os requisitos fundamentais para mover uma ação judicial na intenção de exigir a cobertura do Erenumabe 70 mg pelo plano de saúde Unimed. Acompanhe a leitura!
O medicamento Erenumabe deve ser custeado pela Unimed, ainda que não esteja descrito no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), que regula e fiscaliza a atuação das operadoras de planos de saúde no país.
“Se seu plano de saúde negou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve solicitar é que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa é seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar então é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, aconselha Elton Fernandes.
Com esses dois documentos (o relatório médico e a negativa do plano), é plenamente possível que o paciente entre na Justiça para reivindicar o custeio do Erenumabe pela Unimed. A recusa por escrito comprova o ato ilegal do plano de saúde e o relatório clínico irá legitimar sua necessidade do tratamento.
O Erenumabe é indicado na maioria dos casos para o tratamento profilático de pacientes com pelo menos 4 dias de enxaqueca (migrânea) por mês. O relatório clínico feito por esse médico deve conter a descrição de seu quadro de saúde, incluindo um histórico relatando também tratamentos pelos quais o paciente já passou, se for o caso.
O médico deverá, também, prescrever a medicação, indicando as razões do uso desse fármaco no tratamento do paciente. Além disso, é de extrema importância que o profissional relacione os riscos e consequências que podem advir do não uso do medicamento para o estado de saúde do segurado.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.
Deve-se reunir toda a documentação e, com o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, mover uma ação judicial com pedido de liminar que pode garantir ainda no início do processo que o Erenumabe (Pasurta) seja custeado pela Unimed.
“Nesses tipos de caso a ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de forma que, muito rapidamente, você poderá conseguir o acesso ao tratamento na Justiça”, relata o advogado Elton Fernandes.
A liminar é um mecanismo judicial que antecipa a decisão que poderia vir apenas no final do processo. Ou seja, havendo a concessão da liminar, não há necessidade de se esperar até o término da ação para conseguir o acesso à medicação Erenumabe pela Unimed.
Confira no vídeo abaixo:
Para a Justiça é relevante, nesses casos, que o remédio seja registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Havendo esse registro, seu médico de confiança, baseado em seu conhecimento técnico-científico, pode recomendar a medicação para o tratamento do modo como considerar melhor ao seu caso, ainda que não conste, por exemplo, na descrição do Rol de Procedimentos da ANS. Confira:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de enxaqueca crônica – Indicação médica para tratamento com medicamento registrado na Anvisa – Negativa de custeio – Sentença de improcedência - Alegação da ré de que a negativa de custeio decorre do caráter experimental do tratamento, que não figura no rol da ANS – Irrelevância – Medicamento que deve ser fornecido o medicamento a paciente consoante indicação médica.
Na decisão acima, a Justiça considera como irrelevante a alegação do plano de saúde, que justificou a negativa de cobertura alegando o caráter experimental do tratamento e a ausência do rol da ANS.
Veja: a indicação médica que diverge da indicação da bula é chamada de off label e mesmo nesse caso a cobertura do medicamento não pode ser negada.
Outro fator bastante significativo para a Justiça condenar a Unimed a fornecer o erenumabe (Pasurta) é a descrição da doença no Código CID:
“Todo e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Veja nesta decisão:
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio de tratamento. Autora que é portadora de Migrânea Crônica ou Enxaqueca Crônica (CID 10 G 43.3). Recusa injustificada. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença mantida.
Assim, não aceite a negativa do seu plano de saúde em custear o erenumabe. Não tenha medo de ser punido com o cancelamento do contrato, por exemplo. É possível obter a cobertura do medicamento na Justiça, ou mesmo o ressarcimento de valores que você tenha gasto com o tratamento negado.
Se você precisa de outra orientação, entre em contato conosco. Podemos te ajudar a exigir que a operadora de saúde Unimed custeie o Erenumabe ao seu tratamento conforme expressa indicação médica. Lute pelo seu direito!
Além de ações contra planos de saúde que negam indevidamente a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, somos especializados em ações contra seguros e contra o SUS, casos de erro médico e odontológico e casos de reajuste abusivo nos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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