A Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, o direito dos pacientes ao custeio do everolimo pelo plano de saúde Amil, apesar de ser comum haver a recusa deste medicamento pela operadora.
Esse tipo de decisão está condicionada a um critério básico: o registro do medicamento pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Portanto, é importante destacar a relevância da prescrição médica nesse caso:
“Não nos importa que o rol de procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa, tampouco é relevante que o remédio não tiver indicação em bula para sua doença. Seu médico deve fazer a recomendação que entende ser melhor ao seu caso, basta que esse remédio tenha registro sanitário no Brasil”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
O medicamento Everolimo (2,5 mg / 5mg / 10 mg) é indicado em tratamentos contra câncer de mama, tumores neuroendócrinos avançados, câncer avançado do(s) rim(ns), astrocitoma subependimário de células gigantes e angiomiolipoma renal, além da profilaxia para pacientes transplantados.
Se você precisa deste medicamento, entenda:
Siga a leitura deste artigo até o final para saber que atitudes tomar para obter o everolimo pelo plano de saúde Amil, através da Justiça.
Para que a Justiça possa avaliar a sua possibilidade de receber a cobertura do everolimo pelo plano de saúde Amil, você deve solicitar a recusa do convênio por escrito.
Além disso, é preciso que você peça ao seu médico que elabore um relatório clínico detalhado sobre seu estado de saúde e a necessidade do tratamento com este medicamento.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, orienta Elton Fernandes.
Com isso, você poderá comprovar que a necessidade do tratamento é real e urgente. Esse ponto é fundamental para que o juiz possa conceder, logo após a abertura do processo, uma decisão liminar determinado que o plano de saúde Amil forneça a você o everolimo.
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Esse relatório precisa ser o mais completo e detalhado possível para que a Justiça não tenha dúvidas sobre a prescrição do medicamento e do caráter emergencial do tratamento.
Esse documento será fundamental para conseguir o acesso ao everolimo pela Amil ou por qualquer outra operadora de saúde. Confira um exemplo de como pode ser este relatório médico:
“O médico deverá contar a sua história clínica, indicar o remédio e, claro, dizer, se for possível, a urgência que é você acessar esse tratamento”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Saiba que não faz diferença para a Justiça se a prescrição foi realizada por um profissional que não faz parte da rede credenciada ao plano, ou o fato de ter indicado um medicamento fora do rol da ANS. O fundamental nesse caso é o conteúdo do relatório.
É necessário utilizar a prescrição médica como comprovação da necessidade do tratamento.
Isto porque, ainda que o medicamento não esteja indicado em bula para o seu tratamento (uso off label), a Justiça pode determinar o custeio devido a recomendação médica, como foi o caso das duas sentenças transcritas a seguir:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada. Menor impúbere, diagnosticada com complexo de esclerose tuberosa e astrocitoma subendimário de célular gigantes (neoplasia do sistema nervoso central). Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento Afinitor®/Everolimo. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA, desde 2015. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95, 96 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Cobertura imperiosa. Sentença mantida
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos medicamentos Lynparza (Olaparibe), Afinitor (Everolimo) e Iressa (Gefitinibe) – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label – Prescrição do tratamento por médica altamente especializada -– Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Recurso desprovido
Veja, ainda, que o fato de o medicamento não estar presente no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não desobriga o plano de fornecê-lo. Lembre-se: a Lei dos Planos de Saúde, que determina a cobertura do Everolimo, é superior ao Rol da ANS e a qualquer contrato.
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Há muitos pacientes que evitam ingressar na Justiça, porque acreditam que o processo irá levar muito tempo para se resolver.
Porém, é possível entrar com um pedido de liminar e obter o acesso ao medicamento rapidamente.
“A liminar costuma ser analisada pelo juiz entre 48 e 72 horas, razão pela qual você não precisa se preocupar de que vai demorar muito tempo, porque costuma ser muito rápido”, explica o especialista.
No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, confira:
Além disso, todo o processo é eletrônico, atualmente. Ou seja, você não precisa sair de sua casa para processar o plano de saúde a fim de conseguir o tratamento com o everolimo.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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