Plano de saúde deve cobrir o Everolimo? Saiba quando a negativa pode ser considerada abusiva

Conteúdo atualizado em 09 de outubro de 2026.

O que é o Everolimo?

O Everolimo é um medicamento antineoplásico e imunossupressor utilizado no tratamento de diferentes doenças. Ele atua bloqueando a proteína mTOR, responsável pela multiplicação e crescimento de determinadas células, ajudando a retardar a progressão de alguns tipos de câncer e a reduzir o risco de rejeição de órgãos transplantados. Por esse mecanismo, ele pertence à classe dos inibidores de mTOR, a mesma do sirolimo.

O medicamento possui registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e pode ser comercializado no Brasil mediante prescrição médica.

Embora seja amplamente conhecido pelo tratamento de determinados tipos de câncer, o Everolimo também pode ser indicado para outras condições clínicas, conforme avaliação do médico responsável e as evidências científicas aplicáveis ao caso.

A dosagem da caixa indica a linha de tratamento, e é o primeiro dado a conferir antes de discutir cobertura. As apresentações de 0,5 mg, 0,75 mg e 1 mg, cuja marca de referência é o Certican, são registradas como imunossupressores e usadas em transplante. As de 2,5 mg, 5 mg e 10 mg, cuja marca de referência é o Afinitor, são registradas como antineoplásicos inibidores de proteína kinase e usadas em oncologia e na esclerose tuberosa. As duas linhas têm o mesmo princípio ativo, preços muito diferentes e regras de cobertura diferentes.

O everolimo é quimioterapia?

Não no sentido clássico do termo. O everolimo é uma terapia-alvo de uso oral, que age bloqueando a proteína mTOR dentro da célula, e não um quimioterápico citotóxico administrado por infusão na veia.

A diferença tem consequência prática na cobertura. Por ser um antineoplásico de uso oral, o everolimo indicado para câncer se enquadra na cobertura obrigatória prevista no art. 12, I "c" da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 12.880/2013, e escapa da exclusão de medicamento domiciliar do art. 10, VI. É o que a seção sobre uso domiciliar detalha adiante.

Já nas apresentações de transplante, o everolimo atua como imunossupressor, não como antineoplásico, e o enquadramento jurídico é outro.

Para que serve o Everolimo?

O Everolimo possui indicações aprovadas pela Anvisa para diferentes doenças, incluindo alguns tipos de câncer e a prevenção da rejeição de órgãos após transplantes. A bula do profissional do Afinitor lista cinco indicações.

Entre suas principais indicações estão:

• câncer de mama avançado receptor hormonal positivo, em mulheres na pós-menopausa, em combinação com um inibidor de aromatase como o exemestano, após terapia endócrina prévia;
• tumores neuroendócrinos avançados do pâncreas;
• tumores neuroendócrinos avançados do trato gastrointestinal e do pulmão;
• carcinoma de células renais avançado cuja doença tenha progredido durante ou após tratamento com inibidor de VEGFR, quimioterápico ou imunoterápico;
• angiomiolipoma renal associado ao complexo de esclerose tuberosa, em pacientes acima de 18 anos que não precisem de cirurgia imediata;
• astrocitoma subependimário de células gigantes (SEGA) associado ao complexo de esclerose tuberosa, com uso pediátrico autorizado acima de 3 anos;
• prevenção da rejeição de órgãos em pacientes submetidos a transplantes, conforme indicação médica.

A dose usual nas indicações oncológicas e no angiomiolipoma renal é de 10 mg uma vez ao dia. Na esclerose tuberosa com SEGA, a dose inicial é calculada pela superfície corporal, a partir de 4,5 mg por metro quadrado, com acompanhamento da concentração do medicamento no sangue.

Além das indicações previstas em bula, o médico poderá, em situações específicas, prescrever o Everolimo para uso off-label, desde que existam fundamentos técnicos e científicos que justifiquem essa conduta.

Quanto custa o everolimo (Afinitor e Certican)?

O teto de preço de uma caixa de everolimo vai de R$ 732,22 a R$ 26.328,99, conforme a dosagem, o tamanho da embalagem e o fabricante. Os valores são os da lista da CMED publicada em 9 de setembro de 2026, no Preço Máximo ao Consumidor com alíquota de ICMS de 18%.

O Everolimo é considerado um medicamento de alto custo. O preço varia conforme a apresentação, que vai de 0,5 mg a 10 mg, a quantidade de comprimidos por embalagem, o fabricante e o estabelecimento onde é adquirido. A CMED é o órgão que fixa o preço máximo que pode ser cobrado no país, e a lista é atualizada periodicamente.

Os valores acima são teto, não preço praticado: a farmácia pode vender por menos, nunca por mais, e o número muda conforme a alíquota de ICMS do estado. A mesma lista da CMED traz ainda os similares Torhanz e Exher nas dosagens de 5 mg e 10 mg.

Quanto custa o tratamento por mês?

Na dose usual de 10 mg por dia, uma caixa de 30 comprimidos corresponde a um mês de tratamento. O custo mensal no teto da CMED fica, portanto, em R$ 26.328,99 com o Afinitor e em R$ 17.113,82 com o genérico de mesma apresentação.

Na indicação de câncer de mama, que é uma das duas cobertas pela Diretriz de Utilização do rol da ANS, o everolimo é prescrito em associação com exemestano, cuja marca de referência é o Aromasin. Somando o teto das duas caixas de 30 comprimidos, o mês de tratamento chega a R$ 27.957,05 com os medicamentos de referência e a R$ 18.115,89 com os genéricos, pela mesma lista da CMED.

É esse valor recorrente, e não o preço de uma caixa isolada, que costuma tornar a interrupção do tratamento inviável quando a operadora nega a cobertura.

Em razão desse custo recorrente, muitos pacientes buscam o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde ou pelo Sistema Único de Saúde (SUS), e a porta correta depende da indicação, como as seções seguintes detalham.

Plano de saúde deve cobrir o Everolimo?

Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, o plano de saúde deve cobrir o tratamento com o Everolimo. A obrigação é direta nas duas indicações previstas na Diretriz de Utilização do rol da ANS. Nas outras três indicações de bula e no uso off-label, a cobertura existe, mas depende do preenchimento dos cinco critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal.

Este medicamento antineoplásico possui registro sanitário válido na Anvisa, requisito relevante para a análise da cobertura pelos planos de saúde.

Além disso, a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e a Lei nº 14.454/2022 , que alterou as regras relativas ao rol da ANS, abriram caminho para que a cobertura seja analisada considerando não apenas a lista da agência reguladora. O regime de dois critérios alternativos trazido por essa lei em 2022 deixou de ser o vigente: em 18 de setembro de 2025, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265, o Supremo Tribunal Federal fixou cinco critérios cumulativos para a cobertura de tratamento fora do rol.

Isso significa que a simples ausência de determinada indicação no rol da ANS não impede, por si só, a análise da possibilidade de cobertura, especialmente quando existem fundamentos médicos e científicos que justifiquem o tratamento.

Cada situação, entretanto, deve ser avaliada individualmente, levando em consideração fatores como:

• a doença apresentada pelo paciente;
• a indicação médica;
• o relatório clínico;
• o registro do medicamento na Anvisa;
• as características do contrato do plano de saúde.

Os cinco critérios da ADI 7.265 para cobertura fora do rol

Desde 18 de setembro de 2025, a cobertura de tratamento que não consta no rol da ANS depende do preenchimento simultâneo de cinco requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265, sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso:

1. prescrição do medicamento pelo médico ou odontólogo assistente do paciente;
2. ausência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação do tratamento ao rol, e inexistência de pedido de incorporação pendente de análise;
3. inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol para aquele caso;
4. comprovação da eficácia e da segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
5. registro do medicamento na Anvisa.

Como os critérios são cumulativos, a falta de um deles compromete o pedido. O everolimo cumpre de saída o quinto critério, porque tem registro na Anvisa, e o primeiro depende da prescrição. Os critérios 2, 3 e 4 são os que exigem demonstração no caso concreto.

O regime aplicável também depende de quando a negativa aconteceu:

Quem recebeu a negativa antes de setembro de 2025 discute o pedido sob a regra da época, e esse recorte de data costuma ser um dos primeiros pontos examinados no caso concreto. A tese completa está detalhada na página sobre o rol da ANS exemplificativo.

Quando o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o Everolimo?

A resposta depende da análise de cada caso, mas, em diversas decisões judiciais, os tribunais têm reconhecido a possibilidade de cobertura quando há:

• prescrição emitida pelo médico responsável pelo tratamento;
• relatório médico demonstrando a necessidade do medicamento;
• justificativa técnica para a utilização do Everolimo;
• existência de evidências científicas que sustentem a indicação clínica, quando aplicável.

Nessas situações, a negativa da operadora pode ser submetida ao Poder Judiciário para avaliação de sua legalidade.

O tratamento off-label impede a cobertura do Everolimo?

Nem sempre. 

O chamado uso off-label ocorre quando um medicamento é prescrito para finalidade diferente daquela expressamente descrita em sua bula.

Isso não significa que o tratamento seja experimental, sendo importante diferenciar esses conceitos.

Um medicamento pode ser utilizado fora das indicações constantes na bula quando existirem fundamentos científicos que justifiquem essa conduta e o médico responsável entender que ela representa a melhor alternativa terapêutica para o paciente.

Por esse motivo, o fato de o Everolimo ter sido prescrito para uma indicação off-label não significa automaticamente que o plano de saúde possa negar sua cobertura.

Cada situação deve ser analisada de forma individualizada, considerando a documentação médica e a legislação aplicável.

O rol da ANS garante a cobertura do Everolimo em todos os casos?

Não.

O Everolimo está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, porém sua cobertura obrigatória está vinculada a indicações específicas e ao cumprimento das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela agência.

Atualmente, o rol da ANS prevê a cobertura do medicamento para alguns casos de câncer de mama metastático receptor hormonal positivo, após falha da terapia hormonal de primeira linha em associação com exemestano, e para pacientes com tumores neuroendócrinos avançados localizados no pâncreas, estômago, intestino e pulmão.

São essas duas indicações, e só essas duas. As demais indicações da bula não constam na Diretriz de Utilização, e é justamente aí que a maior parte das negativas acontece:

A decisão da Conitec sobre o câncer de mama avançado na pós-menopausa está no relatório de recomendação publicado pela comissão. A lista de indicações pelas quais o everolimo é dispensado pelo SUS pode ser conferida na consulta por medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Entretanto, isso não significa que pacientes com outras doenças ou que não preencham integralmente as Diretrizes de Utilização estejam automaticamente impedidos de obter a cobertura.

Quando existe prescrição médica fundamentada e evidências científicas que justifiquem o tratamento, a negativa baseada exclusivamente no não enquadramento às DUTs pode ser analisada judicialmente. O caminho é o dos cinco critérios da ADI 7.265, e a discussão sobre liberação de medicamentos fora do rol da ANS segue a mesma lógica para qualquer fármaco.

A possibilidade de cobertura dependerá das circunstâncias do caso concreto, da documentação médica apresentada e da legislação aplicável.

O plano pode negar porque o everolimo é de uso domiciliar?

Essa é a justificativa mais comum quando o medicamento é tomado em casa, e a resposta depende da indicação. No tratamento de câncer, não: o everolimo é um antineoplásico de uso oral, e a lei coloca esse grupo fora da exclusão. Nas apresentações de transplante, a situação é diferente e precisa de outro fundamento.

A regra de partida está no art. 10, VI da Lei nº 9.656/1998, que exclui do plano-referência o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar". O mesmo inciso, porém, ressalva expressamente o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12, ambas incluídas pela Lei nº 12.880/2013.

São estas as duas ressalvas:

• art. 12, I, "c": cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo os medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e os adjuvantes;
• art. 12, II, "g": cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos e hemoterapia, quando a necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar.

O § 5º do art. 12 acrescenta um prazo que é útil na prática: o fornecimento previsto nessas duas alíneas deve ocorrer em até 10 dias após a prescrição médica, por rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente.

O Superior Tribunal de Justiça delimitou o alcance da exclusão ao julgar o REsp 1.692.938/SP (3ª Turma, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27 de abril de 2021, Informativo 694). Pela decisão, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar na saúde suplementar, salvo três exceções: os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida em regime de internação domiciliar (home care) e os medicamentos incluídos no rol da ANS para essa finalidade.

Aplicando isso ao everolimo:

• nas indicações oncológicas, o everolimo é antineoplásico de uso oral e recai na primeira exceção, de modo que o argumento do uso domiciliar não se sustenta por si só;
• na imunossupressão em transplante, o everolimo não é antineoplásico, e a exclusão do art. 10, VI tende a ser aplicada, salvo se o caso se encaixar em home care ou se houver previsão no rol para essa finalidade. É o cenário em que a via do SUS costuma ser a mais direta, como a seção sobre o SUS explica;
• nas indicações de esclerose tuberosa, há um ponto de discussão: as apresentações são as mesmas registradas como antineoplásico inibidor de proteína kinase, mas os tumores envolvidos são benignos. O enquadramento na exceção do antineoplásico oral depende da leitura que se faça desse conjunto, e é examinado caso a caso.

No plano da jurisprudência estadual, a Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo segue em vigor e enuncia: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico" (texto oficial das súmulas do TJSP). Convém registrar que as Súmulas 100 e 102 do mesmo tribunal foram revogadas em 10 de setembro de 2025 pelo Órgão Especial, de modo que decisões e textos anteriores que se apoiavam nelas precisam ser lidos com essa ressalva (notícia da revogação).

A discussão geral sobre a liberação de medicamentos de uso domiciliar pelo plano de saúde vale para qualquer medicamento tomado fora do hospital.

Quais são as justificativas mais utilizadas pelos planos de saúde?

As operadoras costumam fundamentar a negativa de cobertura do Everolimo em argumentos como:

• não atendimento às DUTs do rol da ANS;
• utilização do medicamento para indicação off-label;
• suposta ausência de cobertura obrigatória;
• tratar-se de medicamento de uso domiciliar, hipótese excluída pelo art. 10, VI da Lei nº 9.656/1998, com as ressalvas tratadas na seção anterior;
• não preenchimento de um dos cinco critérios cumulativos da ADI 7.265.

Essas justificativas, entretanto, não encerram automaticamente a discussão jurídica.

Em muitos casos, elas podem ser analisadas à luz da Lei dos Planos de Saúde, do Código de Defesa do Consumidor e do entendimento dos tribunais.

Por isso, sempre que houver negativa de cobertura, é recomendável solicitar que a operadora apresente a justificativa por escrito e guardar toda a documentação relacionada ao tratamento.

Vale acompanhar também o prazo. Além dos 10 dias do art. 12, § 5º da Lei nº 9.656/1998 para o antineoplásico oral, a ANS fixa prazos máximos de atendimento na Resolução Normativa nº 259/2011, e o descumprimento pode ser objeto de reclamação pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), registrada nos canais de atendimento da ANS. A NIP é gratuita e resolve parte dos casos sem processo.

Qual médico pode prescrever o Everolimo?

A prescrição do Everolimo deve ser realizada pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente.

Não existe exigência legal de que esse profissional seja credenciado ao plano de saúde para que sua indicação seja analisada pela operadora.

Além da receita médica, é recomendável que o profissional elabore um relatório clínico detalhado, contendo informações como:

• diagnóstico;
• o CID da doença;
• histórico do tratamento;
• justificativa técnica para utilização do Everolimo;
• a dosagem prescrita e a duração prevista do tratamento;
  
• riscos da ausência ou interrupção do tratamento;
• evidências que embasam a conduta adotada, quando cabível;
• a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol para aquele caso, quando for esse o cenário, porque esse é um dos cinco critérios da ADI 7.265.

Esse relatório costuma ser um dos principais documentos utilizados tanto na análise administrativa da operadora quanto em eventual discussão judicial.

O que a Justiça tem decidido sobre a cobertura do Everolimo?

De modo geral, quando estão presentes elementos como prescrição médica fundamentada, relatório clínico detalhado, registro do medicamento na Anvisa e demais requisitos previstos na legislação, há decisões reconhecendo a possibilidade de cobertura do Everolimo pelo plano de saúde.

Três referências normativas e jurisprudenciais organizam esse cenário. A Súmula 95 do TJSP, em vigor, afasta a negativa de cobertura de medicamentos associados a tratamento quimioterápico quando há expressa indicação médica. O REsp 1.692.938/SP do STJ fixa que a exclusão do medicamento de uso domiciliar não alcança os antineoplásicos orais. E a ADI 7.265 do STF define os cinco critérios cumulativos para o tratamento que está fora do rol. As decisões sobre everolimus, grafia usada em boa parte dos acórdãos, costumam combinar esses três eixos com a documentação médica do caso.

Isso não significa, entretanto, que exista um resultado garantido.

Cada processo é analisado individualmente pelo Poder Judiciário, considerando as provas apresentadas, as características do contrato, a doença tratada e a legislação aplicável.

Por esse motivo, decisões favoráveis obtidas por outros pacientes podem servir como referência para compreender o entendimento dos tribunais, mas não asseguram que o mesmo resultado será obtido em outro processo.

É possível utilizar decisões judiciais de outros pacientes?

Sim, mas com algumas ressalvas.

Decisões judiciais envolvendo casos semelhantes podem demonstrar como os tribunais vêm interpretando determinadas situações relacionadas à cobertura do Everolimo.

No entanto, essas decisões não obrigam que outro juiz julgue um novo processo da mesma maneira.

Cada ação possui características próprias e será analisada conforme:

• o quadro clínico do paciente;
• a documentação médica apresentada;
• as cláusulas do contrato;
• a fundamentação jurídica utilizada;
• as provas produzidas durante o processo.

Assim, precedentes judiciais podem fortalecer a argumentação jurídica, mas não representam garantia de êxito.

Cada caso exige uma análise individualizada

Embora existam inúmeras decisões envolvendo a cobertura do Everolimo, não é possível afirmar previamente qual será o resultado de uma ação judicial.

A existência de decisões favoráveis em casos semelhantes demonstra que o tema já foi analisado pelos tribunais, mas não substitui a avaliação individual das particularidades de cada situação.

Também muda o quadro a data da negativa, a indicação prescrita e a dosagem, porque cada uma dessas variáveis puxa uma regra diferente, como as seções anteriores mostraram.

Como funciona a ação judicial para solicitar o Everolimo?

Quando a cobertura é negada, uma das possibilidades é ingressar com uma ação judicial para que o caso seja analisado pela Justiça.

Normalmente, são necessários os seguintes documentos para a ação:

• prescrição médica;
• relatório clínico detalhado;
• negativa formal do plano de saúde;
• documentos pessoais;
• contrato ou carteirinha do plano, quando disponíveis;
• exames e demais documentos médicos relacionados ao tratamento;
• comprovantes de pagamento das mensalidades do plano;
• orçamento ou nota fiscal do medicamento, que demonstra o valor em discussão.

A partir dessas informações, o juiz avaliará se estão presentes os requisitos legais para eventual autorização de cobertura do tratamento.

É possível pedir uma liminar?

Dependendo das circunstâncias, sim.

Quando a demora no início ou na continuidade do tratamento pode representar risco ao paciente, é comum que seja feito um pedido de liminar.

A finalidade dessa medida é permitir que o juiz analise, logo no início do processo, se existem elementos suficientes para autorizar uma decisão provisória antes do julgamento definitivo da ação. A base é o art. 300 do Código de Processo Civil, que exige a demonstração de dois requisitos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.

Caso a tutela de urgência seja concedida, o plano de saúde poderá ser obrigado a fornecer o medicamento enquanto o processo continua tramitando.

Entretanto, a concessão da liminar depende da análise do magistrado e dos documentos apresentados, não sendo possível assegurar previamente seu deferimento.

Quanto tempo demora uma liminar?

Não existe um prazo único, o tempo de análise varia conforme:

• a urgência demonstrada no processo;
• a organização da Vara responsável pelo julgamento;
• a documentação apresentada;
• as particularidades do caso.

Em situações urgentes, o pedido pode ser apreciado rapidamente, mas cada processo possui sua própria dinâmica.

Paguei pelo Everolimo. Posso pedir reembolso?

Quando o paciente adquire o medicamento com recursos próprios após uma negativa considerada indevida, poderá haver a possibilidade de discutir judicialmente o ressarcimento dos valores pagos.

A análise dependerá, entre outros aspectos, da existência de prescrição médica; da comprovação da negativa do plano de saúde; das notas fiscais e comprovantes de pagamento; e de fundamentos jurídicos do caso concreto.

Caso seja reconhecida judicialmente a obrigação de cobertura, o reembolso poderá fazer parte dos pedidos formulados na ação, conforme a avaliação do caso específico.

O everolimo está disponível no SUS?

Depende da indicação, e aqui a lógica do plano de saúde se inverte. O everolimo é dispensado pelo SUS para imunossupressão em transplante renal, hepático e cardíaco, e não foi incorporado para as indicações oncológicas. Quem faz transplante tem uma via administrativa disponível. Quem trata câncer de mama ou tumor neuroendócrino tem cobertura obrigatória no plano de saúde e, no SUS, precisa recorrer à via judicial.

No transplante, o everolimo integra o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), que é a farmácia de alto custo do SUS, nas apresentações de 0,5 mg, 0,75 mg e 1 mg. A incorporação para imunossupressão em transplante cardíaco foi formalizada pela Portaria SCTIE nº 52, de 29 de setembro de 2015, e a dispensação segue os critérios do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Imunossupressão no Transplante Renal, aprovado pela Portaria SAS/MS nº 1, de 5 de janeiro de 2021, e dos protocolos equivalentes de transplante hepático de adultos e de pediatria.

Nas indicações oncológicas o cenário é outro. A Conitec avaliou o everolimo para câncer de mama avançado na pós-menopausa e não recomendou a incorporação ao SUS, e o medicamento também não está entre os dispensados pelo CEAF para as indicações de esclerose tuberosa. Como não há via administrativa nesses casos, o pedido ao poder público passa pelo Judiciário, sob os três requisitos fixados pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 106: laudo médico fundamentado e circunstanciado do médico assistente que comprove a imprescindibilidade do medicamento e a ineficácia dos fármacos já fornecidos pelo SUS, incapacidade financeira de custear o tratamento, e registro do medicamento na Anvisa.

Quando o paciente possui plano de saúde, a definição sobre qual caminho é mais adequado, se discutir a cobertura pela operadora ou buscar o fornecimento pelo SUS, depende da indicação prescrita e das particularidades do caso.

Isso porque as ações envolvendo planos de saúde e aquelas ajuizadas contra o Poder Público possuem fundamentos jurídicos distintos, além de seguirem procedimentos próprios.

Por esse motivo, a definição depende da situação clínica, da documentação médica e das circunstâncias do tratamento. O panorama geral de como conseguir remédio pelo SUS reúne as regras que valem para qualquer medicamento de alto custo.

Como pedir o everolimo na farmácia de alto custo

Para quem está na indicação de transplante, o pedido é administrativo e feito na unidade do CEAF do estado, sem processo judicial. Os documentos habitualmente exigidos são:

• Laudo para Solicitação de Medicamento (LME) preenchido pelo médico, com o CID correspondente ao transplante realizado;
• receita médica dentro da validade, com a dosagem prescrita;
• relatório médico com o histórico clínico e o esquema imunossupressor em uso;
• Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado;
• documentos pessoais, comprovante de residência e documento do Sistema Único de Saúde.

A relação completa de indicações e de documentos por estado está na consulta por medicamento do CEAF. A negativa administrativa, quando ocorre, geralmente decorre de documentação incompleta ou de indicação fora do protocolo, e é o ponto de partida de eventual discussão judicial.

O Everolimo é um medicamento de alto custo utilizado em tratamentos que, muitas vezes, não podem ser interrompidos sem prejuízo ao paciente.

Embora as operadoras de planos de saúde apresentem diferentes justificativas para negar sua cobertura, essas recusas nem sempre estão de acordo com a legislação ou com o entendimento adotado pelos tribunais.

A análise da legalidade da negativa depende de diversos fatores, como a indicação médica, o relatório clínico, o registro do medicamento na Anvisa, as características do contrato e os requisitos previstos na Lei dos Planos de Saúde.

Por isso, cada situação deve ser examinada individualmente, considerando toda a documentação médica e contratual disponível.

O que fazer diante da negativa de cobertura do everolimo

Se o plano de saúde recusou o fornecimento do medicamento, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito, com a justificativa e a data, e reunir a prescrição, o relatório médico e os exames relacionados ao tratamento.

Com esses documentos em mãos, é possível verificar, na ordem: se a indicação prescrita está na Diretriz de Utilização do rol da ANS; se a negativa se baseou no uso domiciliar e se a exceção do antineoplásico oral se aplica; se os prazos de 10 dias do art. 12, § 5º ou os da Resolução Normativa nº 259/2011 foram descumpridos; e, quando o tratamento está fora do rol, se os cinco critérios da ADI 7.265 estão preenchidos.

A reclamação na ANS pela NIP é gratuita e pode resolver o caso sem processo. Quando não resolve, a discussão judicial da negativa de cobertura admite pedido de tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.