Cobertura do medicamento Everolimo por planos de saúde: aspectos jurídicos

O everolimo é um medicamento recomendado para o tratamento de diferentes tipos de câncer e para profilaxia da rejeição de órgãos em pacientes transplantados.

E, sempre que houver recomendação médica para seu uso, pode ter cobertura pelos planos de saúde.

Em caso de negativa, há possibilidade de se discutir judicialmente a cobertira, dependendo da situação.

E é justamente sobre isso que vamos tratar neste artigo. Não importa qual tenha sido a justificativa utilizada pelo convênio para recusar a medicação. Ela pode ser analisada juridicamente. 

Acompanhe!

• Plano de saúde deve cobrir o everolimo?
• Quando o plano de saúde deve fornecer everolimo?
• O que a Justiça diz sobre a cobertura desta medicação?
• Como obter o custeio do everolimo pelo plano de saúde?
• Paguei pelo everolimo, posso pedir reembolso?
• Plano pode penalizar beneficiário pelo processo?
• É possível obter o everolimo pelo SUS?

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A cobertura do Everolimo é possível?

Sim. Havendo recomendação médica que justifique o uso deste medicamento, há precedentes que admitem a cobertura mesmo para usos fora da bula (off label).

Isto porque o everolimo é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e certificado pela ciência.

Por isso, segundo a Lei dos Planos de Saúde, não pode ser excluído da cobertura contratual pelas operadoras.

Apesar disso, é comum os planos se recusarem a fornecer este medicamento de alto custo (o preço de uma caixa do everolimo pode custar de R$ 1,9  mil a R$ 19 mil).

As principais alegações para a recusa são:

• de que é um tratamento experimental e, portanto, sem cobertura contratual: geralmente, os planos usam essa justificativa quando o everolimo é indicado para tratar uma doença não prevista em sua bula. Mas, se a recomendação médica tiver como base estudos científicos que comprovem a eficácia do medicamento para o caso, o tratamento não pode ser considerado experimental, apenas off-label. E, neste caso, a cobertura pelo plano de saúde é prevista em lei.
• de que o everolimo não tem cobertura obrigatória porque não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS: entretanto, o rol da ANS é apenas uma referência do que deve ser coberto prioritariamente pelos planos de saúde, mas não limita as opções terapêuticas dos segurados. Além do mais, a lei permite expressamente superar o rol da ANS diante da certificação científica. Por isso, mesmo que não esteja listado no rol da ANS para a doença do paciente, é possível buscar sua cobertura pelo plano de saúde.

Qual médico pode prescrever o uso do everolimo?

Todo e qualquer médico poderá prescrever o uso do everolimo, e de qualquer medicamento necessário ao tratamento do paciente.

Não é preciso que o médico seja credenciado ao convênio para você receber o medicamento custeado pela operadora de saúde. 

O mais importante, neste caso, é que a prescrição médica seja acompanhada de um bom relatório médico, com os motivos pelos quais o médico julga importante o medicamento everolimo para o tratamento do paciente. 

Lembrando que é direito do profissional, de acordo com as técnicas científicas, recomendar o uso do everolimo para tratar outros tipos de câncer, além daqueles listados na bula (tratamento off-label).

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Como a Justiça vê a negativa dos planos de saúde?

A Justiça tem entendido, com frequência, a abusividade dos planos de saúde que se recusam a fornecer o everolimo.

E, bem por isso, tem os condenado a custear o medicamento, independente do rol da ANS ou da indicação em bula.

Posso utilizar essas decisões para pressionar o plano de saúde a fornecer o medicamento everolimo ?

Essas decisões judiciais somente podem ser utilizadas por aqueles que processam seus planos de saúde.

Cabe lembrar que o consumidor pode reclamar com o plano de saúde ou, até mesmo, junto à ANS. Mas, provavelmente, não será suficiente para o plano de saúde decidir custear o medicamento everolimo.

É recomendável que os pacientes procurem orientação jurídica qualificada para avaliar as possibilidades legais do caso.

Isto porque este profissional tem o conhecimento técnico necessário para convencer o juiz da importância e urgência do tratamento médico. Pedidos de tutela de urgência podem ser analisados rapidamente pela Justiça, dependendo das circunstâncias do caso.

Quando o plano de saúde deve fornecer o everolimo?

Sempre que houver recomendação médica, o plano de saúde deve fornecer o everolimo, seja para as doenças listadas em bula ou não (tratamento off label), independente do que diz a ANS ou as operadoras.

“Os planos de saúde possuem pleno conhecimento sobre a sua obrigação legal com o beneficiário, pois a lei garante o direito dos pacientes a remédios como o everolimo sempre que recomendados pelo médico”, pondera o professor de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.

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Como é a ação judicial para conseguir o everolimo? 

A ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar.

A liminar caracteriza urgência dentro de um processo, ao passo que o juiz tende a analisá-la em até 48 horas, na maioria dos casos.

Após a eventual concessão da liminar, o processo continua a fim de tornar a decisão temporária definitiva.

Ou seja, o paciente pode obter rapidamente o medicamento se concedida a liminar, mas esta decisão terá que ser confirmada ao final da ação.

Cada situação exige análise individualizada

Não é possível prever o resultado de um processo judicial. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Plano de saúde não pode penalizar segurado por processo?

Na maioria dos casos, os planos de saúde respeitam mais os beneficiários, após uma ação judicial. 

Isto porque acreditam que, caso haja qualquer outra abusividade, os consumidores irão buscar os seus direitos, como já fizeram. 

Além disso, a operadora de saúde só poderá rescindir o seu contrato por dois motivos: inadimplência por mais de 60 dias, devendo a operadora de saúde enviar ao consumidor uma notificação, e por fraude comprovada.

Paguei pelo everolimo, posso pedir reembolso?

Sim. O consumidor poderá solicitar o reembolso do valor pago pelo tratamento com o everolimo, inclusive pedindo juros e correção monetária.

A obrigação contratual em fornecer o medicamento é da operadora de saúde. E, se a mesma não custeou o medicamento e o consumidor pagou pelo everolimo, poderá depois entrar na Justiça e solicitar o reembolso. 

Porém, caso você ainda não tenha pago pelo everolimo, o melhor caminho é ingressar com a ação judicial para obtê-lo diretamente do plano de saúde.

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Posso obter o everolimo pelo SUS?

Sim. O SUS (Sistema Único de Saúde) deve fornecer o everolimo sempre que houver recomendação médica.

Contudo, muita gente acredita que mover uma ação contra o SUS seria melhor ou menos arriscado do que ir à Justiça contra o plano de saúde. No entanto, nossa opinião é que isto pode ser muito pior.

Primeiro, porque as regras são completamente diferentes no sistema público e, depois, porque o SUS demora muito para fornecer o tratamento quando é obrigado pela Justiça.

E, mais ainda, fornece de modo muito intermitente: uma hora não tem o remédio, na outra não consegue aplicar, ou atrasa muito. As ações contra o SUS e contra os planos de saúde possuem fundamentos distintos. A escolha da via judicial deve considerar os aspectos específicos de cada caso.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >