O medicamento everolimo deve ser fornecido pelos planos de saúde para tratar o angiomiolipoma renal, independente de o tratamento estar listado ou não no rol da ANS ou de se tratar de um medicamento de alto custo
Em mais um processo, a Justiça mandou um plano de saúde custear o tratamento de angiomiolipoma renal com o medicamento everolimo. E, embora o angiolipoma seja um tumor raro e benigno que afeta os rins, o surgimento desta doença pode estar ligado a questões genéticas, entre outras doenças
O everolimo é um medicamento oncológico de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, seja para o tratamento do angiomiolipoma renal ou de outras doenças.
E o motivo é que esta é uma medicação registrada pela Anvisa e certificada pela ciência. Por isso, havendo recomendação médica com base científica, o plano não pode se recusar a fornecer o everolimo.
Mas se, ainda assim, recusar o custeio do medicamento, sob qualquer justificativa, você pode conseguir que o plano de saúde seja condenado a cobrir o seu tratamento através da Justiça, em pouquíssimo tempo.
Alguns pacientes, por exemplo, tem obtido decisões favoráveis ao fornecimento do everolimo pelo plano de saúde tanto para doenças previstas em bula quanto para tratamentos off-label (fora da bula).
Quer saber como isto é possível?
Continue a leitura deste artigo e confira as orientações do advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, sobre como conseguir o acesso ao medicamento everolimo.
Não se contente com a recusa do plano de saúde, entenda como lutar por seus direitos.
Por que os planos de saúde negam o everolimo para o angiomiolipoma renal?
Quais planos são obrigados a fornecer o medicamento everolimo?
O que fazer ao receber a recusa do convênio ao tratamento com o everolimo?
Devo esperar muito para obter esse medicamento através da Justiça?
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O everolimo é indicado em bula para o tratamento de:
Ele também é indicado para profilaxia da rejeição de órgãos em pacientes adultos receptores de transplante alogênico renal, transplante hepático ou transplante cardíaco com risco imunológico baixo a moderado.
O angiomiolipoma é um tipo raro de tumor benigno que afeta os rins.
Ele é formado por gorduras, vasos sanguíneos e músculos e seu surgimento pode estar associado a alterações genéticas e outras doenças nos rins.
Geralmente, esse tipo de tumor não causa sintomas, mas se for maior que 4 centímetros pode ocasionar sangramentos no órgão e, consequentemente, dor nas costas, náuseas, aumento da pressão arterial e aparecimento de sangue na urina.
O tratamento para o angiomiolipoma renal é definido pelo nefrologista.
Os medicamentos mais indicados para este tipo de tumor são os imunossupressores - como o everolimo - que, por meio de sua ação, ajudam a diminuir o tamanho do tumor.
Caso o angiomiolipoma tiver um tamanho maior que 4 centímetros ou se provocar sintomas mais graves, pode ser indicada a embolização - procedimento para reduzir o fluxo sanguíneo e ajudar na redução do tumor. Ou, ainda, a cirurgia para remoção do tumor e a parte afetada do rim, de forma a evitar que ele se rompa e provoque sangramento.
Geralmente, os planos de saúde negam a cobertura do everolimo alegando que, por não estar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para o tratamento do angiomiolipoma renal, este medicamento não tem cobertura contratual obrigatória.
Isto ocorre também com as outras possibilidades de tratamento com o everolimo, inclusive as doenças que estão listadas na bula, porque a ANS apenas incluiu o medicamento em seu rol para situações específicas de câncer de mama e de tumores neuroendócrinos avançados no pâncreas, no estômago, no intestino e no pulmão.
Mas a recusa baseada na ausência do tratamento no rol da ANS é completamente ilegal.
Até porque por trás dessa recusa está o fato deste ser um medicamento de alto custo.
O everolimo é comercializado em comprimidos de 2,5 mg, 5mg e 10 mg em caixas com 30 ou 60 comprimidos, e cada uma delas pode custar até R$ 20 mil.
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No entanto, nem a ausência no rol da ANS, nem o valor elevado do medicamento são justificativas legais para a negativa de fornecimento do medicamento.
Cabe lembrar que o rol da ANS é uma lista exemplificativa do que os convênios devem cobrir prioritariamente, mas não do máximo que deve ser fornecido aos beneficiários.
Por isso, não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos segurados dos planos de saúde.
Atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
E o everolimo é um medicamento certificado pela ciência para o tratamento de diversas doenças.
Veja o que diz a lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, se o seu médico de confiança recomendou o uso do everolimo com base na ciência, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento, mesmo fora do rol da ANS.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência de cobertura”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
De igual modo, o custo elevado do everolimo não afasta, de forma alguma, a obrigação de custeio do tratamento do angiomiolipoma renal ou de outras doenças com este medicamento.
Ao invés disso, torna ainda mais necessária a cobertura pelo plano de saúde.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Todo e qualquer plano de saúde é obrigado, por lei, a cobrir o tratamento do angiomiolipoma renal com o everolimo sempre que houver indicação médica.
Por isso, não importa qual tipo de contrato você tem - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão -, assim como não faz diferença qual operadora de saúde lhe presta assistência médica.
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A Lei dos Planos de Saúde estabelece que todo medicamento com registro sanitário na Anvisa tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde. E o everolimo tem registro sanitário desde 2017.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Portanto, se o seu médico lhe recomendou o uso do everolimo, o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo a você, independente de estar ou não no rol da ANS ou de se tratar de um medicamento de alto custo.
Nosso primeiro conselho é: não se desespere.
É perfeitamente possível conseguir acesso ao tratamento com o everolimo mesmo após a recusa do plano de saúde.
Veja, a seguir, um exemplo de sentença judicial que possibilitou acesso a este medicamento a um paciente com angiomiolipoma renal:
PLANO DE SAÚDE. Recusa de autorização para tratamento com o medicamento Everolimo (Afinitor – 7,5 mg), sob alegação de ausência de previsão contratual e de não estar no rol da ANS. Prescrição médica. Aplicação das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Autor acometido de doença grave nos rins. Abusividade da ré. Medicamento administrado via oral, em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.
Portanto, você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, nem recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pagar por esse medicamento de alto custo.
O melhor caminho é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
Para entrar na Justiça contra o plano de saúde, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“É muito importante que você tenha em mãos um excelente relatório clínico que justifique o porquê o medicamento Everolimo é tão importante ao seu caso clínico. Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento Everolimo”, recomenda Elton Fernandes.
Confira um exemplo de como pode ser este relatório médico:
É essencial, ainda, que você exija do convênio a negativa ao tratamento com o everolimo por escrito. Não tenha receio de solicitar este documento.
É seu direito e dever do plano de saúde fornecer as razões pelas quais negou o medicamento por escrito.
Com esses dois documentos em mãos - mais RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares -, busque um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, orienta Elton Fernandes.
Não, você pode receber o everolimo, totalmente custeado pelo plano de saúde, rapidamente através de uma ação judicial.
Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos na Justiça, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente ainda no início do processo.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar:
Atualmente, todo o processo é eletrônico. Ou seja, você não precisa sair de sua casa para processar o plano de saúde a fim de conseguir o tratamento com o everolimo.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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