É dever do plano de saúde custear o tratamento da esclerose tuberosa com o everolimo, ainda que este seja um uso off label do medicamento e sem previsão no rol da ANS
Pacientes com esclerose tuberosa têm direito ao custeio do medicamento everolimo para o tratamento médico pelo plano de saúde.
É isto que a Justiça tem confirmado em diversas sentenças que já possibilitaram a segurados de convênios médicos o fornecimento desta medicação de alto custo.
Nas decisões, os magistrados ressaltam que o fato de este ser um tratamento off label (fora da bula) e sem previsão no rol da ANS não desobriga as operadoras de custear o remédio.
Isto porque este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa e, segundo a lei, somente isto basta para que o everolimo tenha cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Além disso, a Justiça reconhece que o médico tem o conhecimento técnico-científico para prescrever o melhor tratamento ao paciente, ainda que o mesmo não tenha sido incluído na bula da medicação.
Portanto, se você tem recomendação médica para o tratamento da esclerose tuberosa com o everolimo e o plano de saúde se recusa a custeá-lo, vamos te explicar como obter a cobertura deste medicamento através da Justiça.
Confira:
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Sim. Todo plano de saúde deve fornecer o everolimo sempre que houver recomendação médica para o uso do medicamento, seja para um tratamento previsto em bula ou não, como ocorre com a esclerose tuberosa.
Sim. Ainda que não esteja prevista na bula do medicamento, a esclerose tuberosa pode ser tratada com o everolimo, de acordo com estudos científicos que atestaram a eficácia do medicamento para este caso específico.
E é justamente com base nessas evidências da ciência que o médico prescreve a medicação para tratar a doença.
Isto é o que chamamos de tratamento off label, ou seja, que não consta na bula do medicamento, mas tem comprovação científica para sua recomendação.
Nestes casos, os planos de saúde também são obrigados a custear o everolimo.
O everolimo é um medicamento recomendado para o tratamento de diferentes tipos de câncer e para profilaxia da rejeição de órgãos em pacientes transplantados. Ou seja, é uma medicação que se enquadra em duas categorias: a imunossupressora e a antineoplásica.
Em bula, o everolimo é indicado para o tratamento de câncer de mama avançado, tumores neuroendócrinos avançados, câncer avançado do(s) rim(ns), angiomiolipoma renal, astrocitoma subependimário de células gigantes e profilaxia de pacientes transplantados.
Além disso, o everolimo pode ser recomendado para tratamentos que não estão em sua bula, de acordo com a conduta médica baseada em estudos científicos que atestem sua eficácia para o quadro clínico, como ocorre com a esclerose tuberosa.
Neste caso, por exemplo, estudos científicos já provaram que o everolimo trava a progressão da esclerose tuberosa.
A principal razão da negativa é, justamente, o alto custo do medicamento para os planos de saúde.
Ao realizarmos uma busca simples por “everolimo preço” ou “valor everolimo”, vemos que estamos falando de uma medicação que pode custar de R$ 1,9 a R$ R$ 19 mil.
O valor do everolimo depende da dosagem dos comprimidos, quantidade da caixa e nome de comercialização. Ele é vendido por farmácias específicas para medicamentos de alto custo em comprimidos de 0,5 mg a 10 mg em caixas com 30 ou 60 unidades.
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No entanto, a justificativa utilizada pelas operadoras para recusar o fornecimento do everolimo para a esclerose tuberosa é a de que, como o tratamento não está indicado em bula, não tem cobertura contratual.
Além disso, os planos de saúde alegam que a falta de inclusão do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) os desobriga de custeá-lo para este caso específico.
Contudo, ambas justificativas são ilegais e abusivas. Isto porque o everolimo tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), principal critério para sua cobertura contratual, segundo a lei.
Além do mais, tem certificação científica para o tratamento da esclerose tuberosa. Portanto, tem cobertura contratual obrigatória por todos os planos de saúde para este tratamento.
“Os planos de saúde possuem pleno conhecimento sobre a sua obrigação legal com o beneficiário, pois a lei garante o direito dos pacientes a remédios como o Everolimo sempre que recomendados pelo médico”, pondera o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Independente do seu tipo de contrato - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - se há recomendação médica para o tratamento com o everolimo, é possível consegui-lo através da Justiça, mesmo após a recusa do convênio.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
A Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, o direito dos pacientes com esclerose tuberosa ao tratamento com o everolimo.
O simples fato de o medicamento não estar no rol da ANS, não ter cobertura contratual e, às vezes, nem mesmo estar registrado pela Anvisa, nada disso impede que que o paciente consiga na Justiça o direito ao seu custeio.
Cabe lembrar que a lei prevalece sobre o contrato e sobre qualquer resolução da ANS, sendo importante apenas que o paciente esteja acompanhado por advogado experiente na área.
Confira, a seguir, uma das decisões favoráveis ao custeio do everolimo:
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c. reembolso de despesas e danos morais - Negativa de cobertura integral do tratamento prescrito - Procedência parcial do pedido - Inconformismo da ré - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Autora com 9 (nove) anos de idade acometida por esclerose tuberosa - Negativa de cobertura do medicamento Everolimo (Afinitor), sob a alegação de não indicação da droga para a patologia neurológica, mas apenas oncológica - Prescrição por médico especialista - Impossibilidade de a seguradora questionar o tratamento indicado - Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Reembolso nos limites contratuais que só tem lugar no caso de livre escolha do segurado - Situação diversa do caso concreto - Sentença mantida - Recurso desprovido.
Primeiramente, você deverá providenciar dois documentos fundamentais para a ação contra o plano de saúde: o relatório médico detalhado e a negativa do convênio por escrito.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, recomenda Elton Fernandes.
Veja um exemplo de como pode ser este relatório médico:
Sobre a negativa do convênio por escrito, é seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe esse documento. Não tenha medo de solicitar.
Você precisará, ainda, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares.
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te ajudar a buscar a cobertura do everolimo através da Justiça.
Este tipo de ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar.
A liminar caracteriza urgência dentro de um processo, podendo ser analisada em até 48 horas, na maioria dos casos.
Após a eventual concessão da liminar, o paciente recebe o everolimo pelo plano de saúde e o processo continua a fim de tornar a decisão temporária definitiva.
Ou seja, o paciente pode obter rapidamente o medicamento se concedida a liminar, mas esta decisão terá que ser confirmada ao final da ação.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar:
Atuamos em todo o Brasil, onde quer que o paciente esteja. Isto porque, atualmente, o processo é inteiramente eletrônico em todo o país, o que nos permite atender pessoas de qualquer cidade ou estado.
Desse modo, as reuniões podem ser feitas tanto presencialmente, em nossa sede na Avenida Paulista, quanto de forma on-line.
O envio da petição ao Fórum, os despachos e, até mesmo, a audiência - caso ocorra - podem ser feitos no ambiente digital.
Ou seja, todo o processo é gerenciado pelos profissionais capacitados que integram a equipe do advogado Elton Fernandes.
No vídeo abaixo, entenda mais sobre como o processo eletrônico tem permitido a pacientes de todo o Brasil contar com a experiência de um escritório especializado no Direito à Saúde:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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