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Não é incomum que planos de saúde recusem o custeio do exame AdamTS 13, indicado para o diagnóstico de doenças como a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).
Em geral, a negativa se baseia na ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, o fato de o exame AdamTS 13 não constar nessa lista não impede, por si só, a sua cobertura, especialmente quando há recomendação médica fundamentada.
Diante desse cenário, muitos pacientes ficam em dúvida sobre quais são seus direitos e quais medidas podem ser adotadas após a recusa do plano de saúde.
Neste artigo, você vai entender em quais situações o exame pode ser coberto e quais caminhos podem ser utilizados para buscar o custeio.
Aqui, explicaremos:
O exame AdamTS 13 é utilizado para o diagnóstico de algumas doenças, como a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), a síndrome hemolítico-urêmica, a coagulação intravascular disseminada (CIVD) e a síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, baixa contagem de plaquetas).
Ele identifica os níveis séricos da enzima AdamTS 13, que é responsável pela clivagem do Fator de von Willebrand em fragmentos de menor peso molecular.
Quando os níveis dessa proteína no sangue são baixos, ocorre uma concentração dos multímeros de altíssimo peso molecular do Fator de von Willebrand na corrente sanguínea.
O exame AdamTS 13 serve para determinar a atividade dessa enzima em pacientes com microangiopatias trombóticas e para o diagnóstico diferencial entre PTT, síndrome hemolítico-urêmica, CIVD, síndrome HELLP, por exemplo.
Trata-se de um exame de sangue feito pelo método da quimioluminescência, que costuma ficar pronto em cerca de 10 dias úteis.
O preço do exame AdamTS 13 varia conforme o laboratório em que será realizado, indo de R$ 900 a mais de R$ 2 mil, em alguns locais.
Diante desse custo elevado, é comum que pacientes com indicação médica busquem a cobertura pelo plano de saúde como forma de viabilizar a realização do exame.
Sim. Havendo recomendação médica com fundamentação científica, é dever do plano de saúde cobrir o exame AdamTS 13.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece que as operadoras devem garantir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que, em diversas situações, inclui exames necessários para diagnóstico e acompanhamento.
Por isso, quando o exame AdamTS 13 é essencial para a elucidação diagnóstica ou definição do tratamento, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva, a depender das circunstâncias do caso.
Além disso, a indicação do procedimento cabe ao médico assistente, que deve fundamentar sua prescrição com base em critérios clínicos e evidências científicas.
A análise deve considerar a necessidade do exame no caso concreto e a existência de respaldo técnico para sua indicação.
Em muitos casos, as operadoras justificam a negativa com base no fato de o exame AdamTS 13 não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Atualmente, o entendimento jurídico predominante é de que esse rol possui caráter taxativo mitigado, ou seja, ele estabelece uma referência obrigatória de cobertura, mas pode ser flexibilizado em situações específicas.
Na prática, isso significa que, embora nem todo procedimento fora do rol deva ser automaticamente coberto, a operadora pode ser obrigada a custear exames e tratamentos não listados quando houver indicação médica fundamentada e respaldo científico.
A legislação e a interpretação dos tribunais admitem essa possibilidade, especialmente quando o procedimento é necessário para o diagnóstico ou tratamento de doenças cobertas pelo plano.
A ausência de um procedimento no rol da ANS não impede, por si só, a análise da sua cobertura, sendo necessário avaliar a recomendação médica e as evidências científicas que justificam sua indicação.
No caso do exame AdamTS 13, trata-se de um procedimento amplamente utilizado na prática médica para investigação de condições graves, o que pode reforçar a discussão sobre a sua cobertura.
Quando o plano de saúde nega a cobertura do exame AdamTS 13, é importante avaliar quais medidas podem ser adotadas, inclusive pela via judicial.
Inicialmente, o paciente pode solicitar a negativa por escrito e, se necessário, buscar uma reanálise administrativa junto à operadora ou registrar uma reclamação na ANS.
No entanto, em situações em que há urgência ou quando a negativa persiste, pode ser necessário recorrer ao Poder Judiciário para discutir a cobertura do exame.
Nesses casos, é comum que sejam analisados fatores como a indicação médica fundamentada, a existência de respaldo científico e a necessidade do procedimento para o diagnóstico ou tratamento da doença.
A jurisprudência brasileira apresenta decisões favoráveis em situações semelhantes, especialmente quando demonstrada a essencialidade do exame. Confira um exemplo, a seguir:
Apelação. Plano de Saúde. Obrigação de fazer c. c. dano moral. Recusa de exame denominado "AdamTS 13", sob a alegação de que o procedimento não se encontra no rol de procedimentos da ANS. Parcial procedência. Autora que faleceu no curso da demanda, sendo requerido prazo pelo seu patrono, o qual foi deferido. Falta de habilitação dos sucessores/espólio. Hipótese de inexistência de representação processual válida e consequente nulidade do processo. Sentença anulada, de ofício. Apelo prejudicado.
Para ingressar com uma ação, geralmente são solicitados documentos como relatório médico detalhado, negativa do plano de saúde e exames ou laudos que comprovem a necessidade do procedimento.
A orientação de um advogado com experiência em Direito à Saúde pode ser útil para avaliar as particularidades do caso e indicar os caminhos jurídicos possíveis.
Se o plano de saúde negou a cobertura para a realização do exame AdamTS 13, não adiantará recorrer à ANS ou pedir uma reanálise da operadora.
O tempo de duração pode variar conforme as particularidades de cada caso.
Em situações que envolvem urgência, é possível que o pedido seja analisado de forma mais rápida por meio de uma decisão liminar, que permite ao juiz avaliar a necessidade do procedimento antes do término do processo.
Para isso, geralmente são considerados fatores como a gravidade do quadro clínico, a recomendação médica fundamentada e o risco de prejuízo ao paciente em caso de demora.
Quando esses requisitos estão presentes, a Justiça pode determinar a cobertura do exame antes da decisão final, embora o prazo de análise dependa do caso concreto e do entendimento do juiz.
Não é possível afirmar que se trata de uma “causa ganha”. Cada situação deve ser analisada de forma individual, considerando fatores como o quadro clínico do paciente, a indicação médica e as provas disponíveis.
A existência de decisões judiciais favoráveis em casos semelhantes indica que pode haver possibilidade de êxito, mas isso não garante o mesmo resultado em todos os processos.
Por isso, a avaliação do caso por um advogado especialista em Direito à Saúde é importante para identificar as alternativas disponíveis e os caminhos que podem ser adotados.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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