Entenda quando o plano de saúde deve custear o exame AdamTS 13, indicado para diagnóstico da púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
É muito comum os planos de saúde recusarem o custeio do exame AdamTS 13, indicado para o diagnóstico de algumas doenças, como a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).
A principal justificativa utilizada por eles é a falta de indicação de cobertura para este procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mas o fato de o exame AdamTS 13 não constar no rol da ANS não retira do plano de saúde a obrigação de cobri-lo diante da recomendação médica.
E é sobre isto que vamos tratar neste artigo.
Continue a leitura e entenda como buscar o custeio deste exame pelo plano de saúde, mesmo após a recusa da sua operadora.
Aqui, explicaremos:
O exame AdamTS 13 é utilizado para o diagnóstico de algumas doenças, como a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), a síndrome hemolítico-urêmica, a coagulação intravascular disseminada (CIVD) e a síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, baixa contagem de plaquetas).
Ele identifica os níveis séricos da enzima AdamTS 13, que é responsável pela clivagem do Fator de von Willebrand em fragmentos de menor peso molecular.
Quando os níveis dessa proteína no sangue são baixos, ocorre uma concentração dos multímeros de altíssimo peso molecular do Fator de von Willebrand na corrente sanguínea.
O exame AdamTS 13 serve para determinar a atividade dessa enzima em pacientes com microangiopatias trombóticas e para o diagnóstico diferencial entre PTT, síndrome hemolítico-urêmica, CIVD, síndrome HELLP, por exemplo.
Trata-se de um exame de sangue feito pelo método da quimioluminescência, que costuma ficar pronto em cerca de 10 dias úteis.
O preço do exame AdamTS 13 varia conforme o laboratório em que será realizado, indo de R$ 900 a mais de R$ 2 mil, em alguns locais.
E, devido ao seu alto custo, a cobertura pelo plano de saúde é a única alternativa para pacientes com indicação médica para a realização do exame.
Sim. Havendo recomendação médica com fundamentação científica, é dever do plano de saúde cobrir o exame AdamTS 13.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, as operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos.
Ou seja, se a doença é coberta, o plano de saúde não pode recusar o custeio de exames, procedimentos e cirurgias relacionadas a ela.
Portanto, como o exame AdamTS 13 é importante para elucidação diagnóstica de várias doenças deve ser coberto diante da recomendação médica.
Até porque o médico não pode ter sua liberdade profissional limitada ou pautada por terceiros, cabendo à ele determinar qual será o melhor método para tratar a doença que acomete o paciente.
“Cabe ao médico decidir a razão pela qual o exame é indicado ao caso e embasar seu pedido, se preciso for, em evidências científicas que corroborem a indicação do procedimento. Nenhum plano de saúde pode deixar de cobrir o exame AdamTS 13, seja este plano antigo ou novo, adaptado ou não adaptado, de uma operadora grande ou pequena, tanto faz, pois todos devem cobrir ”, explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, também professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho (ILMM).
Os planos de saúde se amparam no rol da ANS para negar o custeio do exame AdamTS 13, já que o procedimento ainda não foi incluído na listagem da agência.
Porém, o rol da ANS é apenas uma lista exemplificativa do que os planos de saúde devem cobrir, e não de tudo que deve ser coberto.
Em outras palavras, os planos de saúde também podem ser obrigados a custear exames e procedimentos que ainda não entraram no rol da ANS.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde prevê, atualmente, que é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo na ciência.
“Diz a lei que o fato de um tratamento não estar no rol da ANS não impede que a operadora de plano de saúde custeie. Pelo contrário, a lei diz que a operadora deverá autorizar aqueles tratamentos, por exemplo, que possuam evidência científica”, explica Elton Fernandes.
E o exame AdamTS 13 é um procedimento certificado pela ciência para a elucidação diagnóstica de várias condições. Portanto, não há o que se questionar sobre a obrigação do plano de saúde em custeá-lo.
Se o plano de saúde negou a cobertura para a realização do exame AdamTS 13, não adiantará recorrer à ANS ou pedir uma reanálise da operadora.
Neste caso, a melhor alternativa é recorrer à Justiça, através de uma ação contra o plano de saúde para obter a cobertura do procedimento.
Há diversas decisões judiciais favoráveis aos beneficiários de planos de saúde em litígios deste tipo.
A Justiça tem entendido que, havendo prescrição médica em acordo com a lei, o exame deve ser custeado pelo plano de saúde.
Nesse sentido, acompanhe decisão judicial que possibilitou a um paciente o direito de realizar o exame AdamTS 13 pelo plano de saúde:
Apelação. Plano de Saúde. Obrigação de fazer c. c. dano moral. Recusa de exame denominado "AdamTS 13", sob a alegação de que o procedimento não se encontra no rol de procedimentos da ANS. Parcial procedência. Autora que faleceu no curso da demanda, sendo requerido prazo pelo seu patrono, o qual foi deferido. Falta de habilitação dos sucessores/espólio. Hipótese de inexistência de representação processual válida e consequente nulidade do processo. Sentença anulada, de ofício. Apelo prejudicado.
Para ingressar com a ação contra o plano de saúde, você precisará dos seguintes documentos:
Além disso, é imprescindível contar com a experiência de um advogado especialista em Saúde.
Este profissional conhece as particularidades deste tipo de processo, bem como a legislação do setor, podendo auxiliá-lo a conseguir o custeio do seu exame rapidamente.
Não. Se feita da maneira correta, a ação contra o plano de saúde pode permitir que você consiga o custeio do exame AdamTS 13 em pouco tempo.
Isto porque o advogado especialista em Saúde ingressará com uma ação judicial com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que antecipa a análise do processo pelo juiz.
E, se comprovada a urgência que o paciente tem pela realização do procedimento, o juiz pode determinar o seu custeio pelo plano de saúde antes do final do processo, muitas vezes em poucos dias.
Confira, no vídeo abaixo, como a liminar funciona:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do exame AdamTS 13 pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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