Entenda como obter o medicamento Nplate (romiplostim) pelo plano de saúde para o tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)
Um paciente com púrpura trombocitopênica idiopática, uma doença autoimune conhecida como PTI, conseguiu na Justiça o custeio do Nplate (romiplostim) pelo plano de saúde.
Ele teve que recorrer à ação judicial após a operadora se recusar a cobrir este medicamento de alto custo, alegando não haver cobertura contratual.
O motivo é que o romiplostim ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
E os planos de saúde alegam que são obrigados a cobrir apenas o que está descrito na listagem da agência reguladora.
Mas isto é ilegal. Isto porque a lei prevê a cobertura de medicamentos com certificação científica e registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), não importando o rol da ANS.
Veja o que disse a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, que possibilitou ao paciente a cobertura do Nplate pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE – Tratamento de Púrpura Trombocitopenica Idiopática – Fornecimento do medicamento Nplate – Romiplostim 80mg que se associa ao tratamento - Restrição contratual que não merece prevalecer – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Ausência de cláusula contratual que exclui a cobertura da doença – Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Procedência mantida – Recurso desprovido.
Vale ressaltar que essa decisão não é única, sendo que há muitas outras proferidas neste mesmo sentido.
Portanto, saiba que é plenamente possível conseguir a cobertura do Nplate (romiplostim) pelo plano de saúde para o tratamento da PTI.
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Sim. O Nplate, cujo princípio ativo é o romiplostim, tem indicação para púrpura trombocitopênica imunológica (idiopática) crônica (PTI).
De acordo com a bula aprovada pela Anvisa, o medicamento deve ser indicado a:
O Nplate é, especialmente, usado para tratar as contagens baixas de plaquetas em pacientes com trombocitopenia imune primária, outra forma de denominar a PTI.
A púrpura trombocitopênica idiopática é uma doença autoimune, na qual o sistema imunológico destrói suas plaquetas, provocando sangramentos anormais.
Isto porque as plaquetas são as células do sangue que ajudam no fechamento de ferimentos e na formação de coágulos de sangue.
O Nplate é vendido em embalagens com um frasco com 250 mcg de romiplostim, cujo preço varia de R$ 2.840,00 a R$ 3.590,00.
O valor do Nplate pode variar de acordo com vários fatores, como o local de compra e a incidência de ICMS.
Mas, de todo modo, estamos falando de um medicamento de alto custo, cujo preço ultrapassa a condição financeira da maior parte da população.
Por isso, a cobertura do Nplate (romiplostim) pelo plano de saúde é essencial para os pacientes com a doença PTI.
Sim. Havendo recomendação médica, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática com o Nplate (romiplostim).
A obrigação decorre da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98), que estabelece, por exemplo, que:
Nesse sentido, quando a doença é coberta pelo contrato, a escolha pelo método de tratamento, incluindo quais medicamentos serão prescritos, cabe exclusivamente ao médico e ao paciente.
A operadora não pode determinar se um remédio é ou não coberto pelo contrato quando a doença que se visa tratar está coberta pelo plano de saúde.
Portanto, a recusa ao custeio do Nplate (romiplostim) é abusiva, pois contraria o que a lei diz sobre a cobertura deste tipo de medicamento.
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Como mencionamos no início deste artigo, a decisão que garantiu ao paciente o custeio do Nplate (romiplostim) para PTI não é única.
Veja, a seguir, mais algumas decisões que confirmam a obrigação dos planos de saúde de custear esse medicamento:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA ANTECIPADA. Insurgência contra decisão que determinou o fornecimento dos medicamentos Eltrombopag ou Romiplostim. Manutenção. Abusividade da negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico e necessário à tentativa de cura do autor. Súmula 102 do TJSP. Risco de dano irreparável à saúde do agravado. Recurso desprovido.
Plano de saúde. Cobertura. Sistema de autogestão, alegadamente sem contraprestação. Postal Saúde. Hipótese em que a contribuição pode ser indireta. Aplicabilidade do CDC. Despesas com o medicamento Romiplostim - NPlate. Expressa indicação médica para tratamento de grave enfermidade. Exclusão de cobertura abusiva. Dano moral configurado. Recurso desprovido. Justiça gratuita. Empresa pública. Isenção de custas não prevista em lei. Hipossuficiência, ademais, não comprovada. Recurso desprovido.
De modo algum. O Rol de Procedimentos e Eventos da ANS é uma lista exemplificativa do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente. Mas isto não significa que apenas o que está na listagem deva ser coberto pelos planos de saúde.
Segundo a Lei dos Planos de Saúde, o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico, sendo possível obter a cobertura para o tratamento pelo plano de saúde.
Veja o que diz a Lei 14.454, de setembro de 2022, que incluiu o seguinte dispositivo à lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, ainda que o plano de saúde recuse a cobertura do Nplate (romiplostim), alegando falta de previsão no rol da ANS, você poderá buscar o fornecimento do medicamento mediante prescrição médica em acordo com a Medicina Baseada em Evidências.
Caso o plano de saúde recuse a cobertura do Nplate (romiplostim) para púrpura trombocitopênica idiopática, você pode recorrer à Justiça para obter o medicamento.
Para isto, você deve exigir, primeiramente, que o plano de saúde lhe encaminhe por escrito as razões da recusa ao custeio do Nplate (romiplostim).
Solicite que seu médico faça um relatório detalhado, com seu histórico clínico, tratamentos anteriores e o porquê este medicamento é fundamental para o seu caso.
Confira, a seguir, um exemplo de relatório médico que pode ser usado em uma eventual ação contra o plano de saúde para obter o Nplate:
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para te ajudar perante a Justiça.
A experiência e o conhecimento específico deste profissional são fundamentais para que você obtenha êxito na busca pelo tratamento prescrito por seu médico.
Para começar, o advogado especialista poderá analisar profissionalmente o seu caso e dizer quais são as reais possibilidades de obter sucesso na Justiça.
Além disso, ele vai orientá-lo sobre quais são os procedimentos para buscar a cobertura do Nplate para PTI pelo plano de saúde.
As ações que buscam o fornecimento de medicamentos como o Nplate (romiplostim) são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que permite uma análise antecipada.
Os juízes costumam analisar pedidos de liminar em poucos dias, geralmente, em 48 horas.
E, com a comprovação da urgência do caso, o juiz pode determinar, ainda no início do processo, que o plano forneça o medicamento desde já.
No vídeo abaixo você encontra mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, confira:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
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Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
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Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Nplate (romiplostim) para púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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