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Há decisões judiciais que reconhecem a possibilidade de cobertura do romiplostim (Nplate) por planos de saúde quando há prescrição médica fundamentada e registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), especialmente em casos de púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) refratária a outros tratamentos.
De acordo com entendimentos jurídicos consolidados, a existência de registro sanitário pode reforçar o direito à análise da cobertura, mesmo quando o medicamento não consta expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Nessas situações, é possível discutir judicialmente a negativa de cobertura do plano de saúde, especialmente quando há indicação médica baseada em evidências científicas.
Continue a leitura para entender como funcionam essas análises jurídicas e quais caminhos podem ser considerados em casos semelhantes.
Confira, a seguir:
O romiplostim é o princípio ativo do Nplate, um medicamento usado para tratar as contagens baixas de plaquetas em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática.
A PTI, como também é conhecida a patologia, é uma doença autoimune. Pessoas acometidas por ela sofrem com sangramentos anormais, já que o sistema imunológico destrói suas plaquetas.
As plaquetas são as células do sangue que ajudam no fechamento de ferimentos e na formação de coágulos de sangue.
O romiplostim, por sua vez, age aumentando o número de plaquetas produzidas pelo corpo. Ele faz com que a medula óssea produza mais plaquetas, o que ajuda a prevenir sangramentos e hemorragias.
De acordo com a bula aprovada pela Anvisa, o Nplate (romiplostim) tem indicação para:
O preço do Nplate varia de R$ 2.840,00 a R$ 3.590,00 a embalagem com um frasco com 250 mcg de romiplostim.
O valor do medicamento pode oscilar de acordo com vários fatores, como o local de compra e a incidência de ICMS.
Porém, estamos falando de um medicamento de alto custo, o que pode tornar a cobertura pelo plano de saúde uma alternativa relevante para muitos pacientes.
Sempre que houver recomendação médica com fundamentação científica, é dever do plano de saúde cobrir o medicamento romiplostim (Nplate).
Esse entendimento tem sido aplicado tanto para doenças indicadas em bula quanto para tratamentos off label, desde que existam evidências científicas da eficácia do medicamento.
De acordo com a Lei nº 9.656/98, medicamentos com registro sanitário na Anvisa podem ser considerados na análise de cobertura, e o romiplostim possui esse registro desde 2015.
Além disso, a legislação dos planos de saúde prevê a cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como de seus respectivos tratamentos.
Vale reforçar que a escolha pelo método de tratamento, incluindo quais medicamentos serão prescritos, cabe ao médico e ao paciente.
Assim, havendo recomendação médica fundamentada na ciência, é possível buscar o fornecimento do romiplostim (Nplate). Em caso de negativa, é recomendável avaliar as medidas cabíveis com orientação jurídica especializada.
O plano pode alegar que a cobertura do romiplostim não é obrigatória por o medicamento estar fora do rol da ANS. Essa justificativa, no entanto, tem sido relativizada pela Justiça em diversos casos.
Há decisões judiciais reconhecendo a possibilidade de cobertura do romiplostim (Nplate) mesmo quando o medicamento não consta no rol da ANS, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico. Nessas situações, a negativa pode ser questionada judicialmente.
Conforme entendimento recorrente nos tribunais, quando o plano cobre determinada doença, pode ser possível discutir também a cobertura do tratamento indicado, desde que haja fundamentação médica adequada.
Isso porque a Lei dos Planos de Saúde passou a prever que o rol da ANS pode ser superado quando a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Veja o que diz a Lei 14.454, de setembro de 2022, que incluiu o seguinte dispositivo à lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Assim, é possível buscar o fornecimento do romiplostim (Nplate) mediante prescrição médica fundamentada e alinhada à Medicina Baseada em Evidências.
Em muitos casos, o tipo de contrato não tem sido considerado, pela Justiça, um impedimento automático à análise da cobertura do romiplostim (Nplate), especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
Há entendimentos judiciais no sentido de que cláusulas contratuais não podem se sobrepor às normas legais que asseguram o direito à saúde, sobretudo quando a exclusão compromete o tratamento indicado.
Desse modo, caso o fornecimento da medicação seja negado, pode ser relevante buscar orientação jurídica especializada para avaliar as medidas cabíveis.
Em situações de negativa, é possível buscar orientação jurídica para avaliar a viabilidade de uma ação judicial com pedido de tutela de urgência, conforme as circunstâncias do caso.
Esse tipo de medida pode ser analisado pelo Judiciário, especialmente quando há risco à saúde do paciente e prescrição médica fundamentada.
Há decisões judiciais que reconhecem a possibilidade de concessão de tutela para viabilizar o acesso ao romiplostim (Nplate), como demonstram os exemplos abaixo:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA ANTECIPADA. Insurgência contra decisão que determinou o fornecimento dos medicamentos Eltrombopag ou Romiplostim. Manutenção. Abusividade da negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico e necessário à tentativa de cura do autor. Súmula 102 do TJSP. Risco de dano irreparável à saúde do agravado. Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE – Tratamento de Púrpura Trombocitopenica Idiopática – Fornecimento do medicamento Nplate – Romiplostim 80mg que se associa ao tratamento - Restrição contratual que não merece prevalecer – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Ausência de cláusula contratual que exclui a cobertura da doença – Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Procedência mantida – Recurso desprovido.
Agravo de Instrumento – tutela provisória de urgência - Plano de saúde - Decisão que antecipou os efeitos da tutela para determinar que a agravante custeie o medicamento prescrito para o tratamento do autor (Nplate – Romiplostim 80mg), no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 – negativa de cobertura fundada em exclusão contratual que se afigura ilegal – presentes os requisitos do art. 300 NCPC – correta fixação de multa diária para funcionar como meio coercitivo – patamar razoável - decisão mantida – Recurso não provido.
As decisões acima indicam que o Judiciário, em determinados casos, tem reconhecido a possibilidade de afastar negativas de cobertura quando há prescrição médica e risco à saúde.
Para demonstrar a necessidade do tratamento, costuma ser importante apresentar relatório médico detalhado, exames e documentação relacionada à negativa do plano de saúde. Veja um exemplo, a seguir:
Além disso, documentos pessoais, o contrato com o plano de saúde e exames podem ser solicitados, assim como um comprovante da negativa de cobertura (fornecido pelo plano de saúde).
Em casos que envolvem urgência médica, pedidos de liminar podem ser analisados pelo Judiciário antes do término do processo, a depender das circunstâncias do caso concreto.
O prazo para essa análise varia conforme o entendimento do juiz, a complexidade da situação e a documentação apresentada, não sendo possível prever um tempo exato para decisão.
>> Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar aqui.
Pacientes que não possuem condições financeiras de custear o tratamento podem, em determinadas situações, buscar o fornecimento do romiplostim pelo SUS (Sistema Único de Saúde), especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
Caso o fornecimento seja negado, pode ser importante buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis, considerando que a Constituição Federal garante o direito à saúde e o acesso universal às ações e serviços públicos de saúde.
Portanto, havendo prescrição médica e necessidade comprovada, é possível discutir o fornecimento do medicamento na esfera administrativa ou judicial.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Advogados especialistas em Direito à Saúde podem atuar em qualquer região do Brasil, pois muitos processos atualmente são eletrônicos.
Dessa forma, é possível realizar a entrega de documentos, reuniões e audiências de forma virtual, independentemente da cidade em que o paciente esteja.
Em situações de negativa de cobertura por planos de saúde, pode ser relevante buscar orientação jurídica especializada para avaliar as medidas cabíveis, respeitando as normas legais e o procedimento adequado.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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