Fundamental para o diagnóstico do câncer de mama, o exame genético Mammaprint deve ser coberto por todo plano de saúde quando recomendado pelo médico
Sempre que recomendado pelo médico, o exame genético MammaPrint deve ser coberto pelo plano de saúde a pacientes com câncer de mama.
E, caso haja a recusa da operadora, a Justiça pode determinar o custeio do procedimento, como já ocorreu em diversos processos deste escritório de advocacia.
O exame genético MammaPrint avalia o perfil de expressão de 70 genes para definir o risco de recorrência do tumor e indicar a necessidade de realização de quimioterapia.
Seu resultado pode revelar o baixo risco e, neste caso, não há indicação molecular para a realização de quimioterapia. Ou, então, o alto risco, definindo a necessidade do tratamento quimioterápico.
Porém, apesar de sua importância para o diagnóstico de pacientes com câncer de mama, o Mammaprint é comumente negado pelos planos de saúde.
A principal justificativa é a de que, como o exame genético não está no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não tem cobertura obrigatória.
No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que esta é uma conduta abusiva e ilegal, que pode ser contestada na Justiça.
E, neste artigo, vamos explicar tudo o que você precisa saber sobre a cobertura do exame genético MammaPrint pelo plano de saúde. Entenda, a seguir:
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O MammaPrint é um exame genético altamente eficaz no diagnóstico do câncer de mama, capaz de refletir a história natural da doença.
Através da análise de 70 genes, o MammaPrint prediz o risco de recorrência do tumor e indica se há necessidade de quimioterapia, radioterapia ou hormonioterapia para o quadro clínico da paciente.
E o exame é indicado tanto para pacientes com RH positivo quanto negativo, classificando-as em risco baixo ou alto, auxiliando na definição da conduta médica.
O preço do MammaPrint varia de R$ 15 mil a R$ 20 mil. Ou seja, estamos falando de um exame genético de alto custo, cujo valor está fora da realidade da maior parte dos segurados. Por isso, sua cobertura pelo plano de saúde é fundamental.
Como lembra o advogado Elton Fernandes, desde que haja prescrição médica, é obrigação dos planos de saúde custearem o exame genético MammaPrint.
No entanto, é comum as operadoras de saúde se recusarem a cobrir o teste, justificando a negativa pela falta de previsão no rol da ANS.
Porém, cabe ressaltar que a lista da ANS é meramente exemplificativa do mínimo que os planos de saúde devem cobrir, e não da totalidade.
Por isso, esse tipo de recusa é completamente abusiva e ilegal, podendo ser, perfeitamente, contestada na Justiça.
Confira, a seguir, uma decisão judicial que confirma esse entendimento:
PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA. EXAME. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. 1.Recurso da ré contra a sentença que julgou procedente a ação, para condená-la a disponibilizar em favor da autora o teste genético MammaPrint. 2.Havendo expressa previsão contratual para tratamento da moléstia da segurada (câncer), não se justifica a recusa à cobertura de exame que se fizer necessário para o restabelecimento da saúde da paciente. 3.A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante beneficiário, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 4. Incidência da Súmula nº 96 do TJSP. 5. Apelação não provida.
O advogado Elton Fernandes explica que, se os planos de saúde cobrem a doença, devem também custear os meios necessários para o seu tratamento. É isto que determina a Lei 9.656/98, que rege o setor.
E, como demonstrado no caso acima, a Justiça reconhece que, como o contrato prevê a cobertura para o câncer de mama, é dever da operadora custear o exame genético Mammaprint, conforme a recomendação médica.
Além do mais, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou, na Súmula 102, que os planos de saúde não podem contrariar a prescrição do médico. Veja o que diz:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
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A Justiça já reconheceu, em diversos processos do nosso escritório, o direito das pacientes ao custeio do exame MammaPrint pelo plano de saúde.
Veja um exemplo de decisão judicial que determinou a cobertura do exame genético após a recusa da operadora de saúde baseada na ausência no rol da ANS:
Plano de saúde. Autora portadora de câncer de mama. Indicação médica sobre a necessidade da realização do exame MammaPrint (teste genético). Negativa da ré fundada na alegação de que o exame é realizado fora da abrangência do contrato firmado entre as partes (o qual possui cobertura apenas em território nacional), bem como não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Recusa de cobertura indevida. Súmulas 102 e 95 do E. TJSP. Precedentes deste E. TJSP. Fixação de honorários advocatícios de sucumbência. Recurso desprovido.
Se você recebeu indicação médica para a realização do exame genético Mammaprint, mas o plano de saúde recusou a cobertura, não se desespere.
Com o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde, é possível obter o custeio do procedimento através da Justiça, como demonstramos acima.
Para isto, é fundamental que você providencie dois documentos essenciais para o processo: o relatório médico e a negativa do plano por escrito.
Por meio de uma ação com pedido de liminar é possível, inclusive, obter um parecer da Justiça de maneira muito rápida.
Muitas vezes esse tipo de demanda judicial é analisada em 48 horas e, se deferida, permite a realização do MammaPrint ainda no início do processo.
Também, caso a paciente já tenha custeado o exame pelo fato do plano de saúde ter recusado a cobertura, será possível buscar via ação judicial o ressarcimento integral do valor pago no Mammaprint.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.
Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do exame genético MammaPrint pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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