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Advogado especialista em ações contra planos de saúde explica como é possível ter o custeio do Fabrazyme para doença de Fabry através da Justiça
Todo plano de saúde deve custear o tratamento da doença de Fabry com o medicamento de alto custo Fabrazyme. E, caso se recuse, pode ser obrigado pela Justiça a fornecer a medicação em pouco tempo.
Portanto, se você recebeu recomendação médica para utilizar o Fabrazyme, mas a operadora de saúde se negou a fornecê-lo, entenda neste artigo como buscar por seu direito ao custeio desse tratamento.
Aqui, você entenderá para que serve o Fabrazyme, por que os planos de saúde recusam o custeio deste tratamento para doença de Fabry e como é feita a ação judicial para buscar o fornecimento do medicamento. Acompanhe!
O Fabrazyme é um medicamento cujo princípio ativo, a betagalsidase, atua na reposição da enzima α-galactosidase.
Desse modo, ajuda a restaurar a quantidade de atividade enzimática para remover a globotriaosilceramida (GL-3), que tende a se acumular nas paredes dos vasos sanguíneos dos órgãos de pacientes com doença de Fabry.
Por esse motivo, o Fabrazyme é indicado, em bula, para o tratamento de longo prazo da reposição enzimática em pacientes com diagnóstico confirmado de doença de Fabry.
O Fabrazyme custa em torno de R$ 21.050.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo. E, considerando a indicação de uso prolongado, o valor do tratamento com o Fabrazyme se torna inviável para a maior parte da população brasileira.
Por isso, a importância de ser coberto pelos planos de saúde, ainda mais porque é para situações como esta que os segurados pagam pelo serviço.
Sim. Sempre que houver recomendação médica para o tratamento da doença de Fabry com o Fabrazyme, é dever do plano de saúde cobrir o medicamento.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, basta que uma medicação tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que seja de cobertura obrigatória por todas as operadoras. E o Fabrazyme tem registro sanitário desde 2019.
Além disso, a mesma lei estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (Código CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
Desta forma, como a doença de Fabry está listada no Código CID (E-752), os planos de saúde não podem se recusar a custear os tratamentos relacionados a ela, como é o caso do medicamento Fabrazyme.
O principal motivo da recusa do Fabrazyme pelo plano de saúde é o alto custo do medicamento. As operadoras usam artifícios para se esquivar da obrigação de pagar pelo tratamento, mas isto é ilegal.
Até pouco tempo atrás, a justificativa para a recusa era a falta de inclusão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Porém, esta era uma conduta totalmente abusiva, uma vez que a Lei 14.454/2022 permite expressamente superar o rol da ANS se há recomendação médica para um tratamento com respaldo técnico-científico, como é o caso do Fabrazyme para doença de Fabry.
E, agora, passa a ser infundada, uma vez que o Fabrazyme foi incluído no rol da ANS no dia 05/03/2024, após a recomendação positiva de inclusão na rede pública de saúde pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no Sistema Único de Saúde (SUS).
Ou seja, não há o que se questionar sobre a obrigação dos planos de saúde e do SUS de fornecer o medicamento Fabrazyme para tratar a doença de Fabry.
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Como já mencionamos, o Fabrazyme é um medicamento registrado pela Anvisa com indicação em bula e cobertura obrigatória pelo rol da ANS para o tratamento da doença de Fabry.
Em outras palavras, é um medicamento certificado pela ciência para o tratamento desta patologia, sendo que existem vários pareceres técnicos que confirmam a eficácia do Fabrazyme para o tratamento da doença de Fabry.
Confira um exemplo:
“A doença de Fabry é uma doença genética rara com evolução ao longo de décadas de vida, pode levar à mortalidade precoce principalmente pelo acometimento cardiovascular e renal. Dentre as medicações aprovadas para uso estão a reposição enzimática solicitada neste caso. Pelo relatório apresentado o paciente tem diagnóstico estabelecido de Doença de Fabry e sinais e sintomas da doença apresentando indicação de tratamento. Pode apresentar benefício na prevenção de acometimento renal e progressão do acometimento renal (Inicio de proteinúria), dor e melhora da qualidade de vida. Assim, pela perspectiva de melhora dos padrões de dor e qualidade de vida, sugiro liberação da medicação condicionada a reavaliação em 12 meses para verificar benefício clínico apresentado pela medicação”.
Se você receber a recusa do plano de saúde à cobertura do Fabrazyme para a doença de Fabry, não se preocupe. É plenamente possível conseguir o medicamento através da Justiça.
Para isto, é recomendável contar com o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde.
Além disso, você deverá providenciar alguns documentos essenciais para o processo:
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É possível obter o custeio do Fabrazyme pelo plano de saúde em pouco tempo após ingressar na Justiça.
Isto porque esse tipo de ação, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar uma decisão favorável ao fornecimento do medicamento.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise de ações judiciais, os juízes costumam dar prioridade para as que são feitas com pedido de liminar.
“A liminar é sempre uma decisão provisória. Quando o caso é urgente o juiz pode conceder esta decisão que chamamos de liminar - agora com o novo Código de Processo Civil é conhecida também por tutela de urgência - a fim de resguardar um direito da pessoa ou evitar mal maior”, ressalta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Sim, é possível também obter o Fabrazyme para doença de Fabry pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
No entanto, em caso de recusa e a necessidade de recorrer à Justiça, é preciso entender que a solicitação para o sistema público é um pouco diferente da que é feita ao plano de saúde.
Primeiro, o relatório médico deve indicar que o SUS não possui outra opção de medicamento com o mesmo benefício do Fabrazyme para pacientes com a doença de Fabry.
Segundo, será necessário comprovar que você não possui condições financeiras de pagar o tratamento.
Porém, a escolha entre processar o SUS ou o plano de saúde deve levar em consideração que as operadoras tendem a cumprir a decisão mais rapidamente do que o sistema público.
"O SUS é mau cumpridor de decisões judiciais e tende a demorar um pouco mais para cumprir a decisão, ao passo que o plano de saúde pode cumprir a decisão em pouquíssimos dias, não raramente em 5 dias, por exemplo. Contudo, a decisão sobre quem processar deve levar em consideração aspectos que apenas um advogado especialista em Direito da Saúde poderá orientar", destaca o especialista.
Nesse sentido, recomenda-se que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ações contra o SUS para orientá-lo adequadamente.
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Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.
Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
