Como conseguir o Replagal para doença de Fabry pelo plano de saúde

Através da Justiça, você pode ter acesso ao Replagal para doença de Fabry pelo plano de saúde, mesmo que a operadora se recuse a fornecê-lo devido à ausência no rol da ANS

Seu plano de saúde recusou o fornecimento do medicamento Replagal para doença de Fabry?

Não se preocupe, pois é possível conseguir acesso a este medicamento, totalmente custeado pela operadora de saúde, através da Justiça.

É o que explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, autor de vários processos que possibilitaram aos pacientes com doença de Fabry o tratamento com o Replagal.

Não importa qual justificativa o convênio utilize para negar o fornecimento deste medicamento. Como ele tem registro sanitário pela Anvisa para uso no Brasil, a Justiça pode determinar seu custeio sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência, ainda que a operadora diga que não tem cobertura contratual.

Quer saber como?

Neste artigo, o professor de Direito Elton Fernandes explica de que forma você pode lutar pelo direito ao Replagal para doença de Fabry pelo plano de saúde.

Confira!

RESUMO DA NOTÍCIA:

1. O Replagal tem cobertura contratual obrigatória pelo plano de saúde?

2. Mesmo fora do rol da ANS, é possível obter o Replagal para doença de Fabry pelo plano de saúde?

3. A Justiça já possibilitou o acesso ao Replagal para doença de Fabry pelo plano de saúde?

4. Como posso conseguir o custeio do Replagal pelo plano de saúde?

O Replagal tem cobertura contratual obrigatória pelo plano de saúde?

Sim, o Replagal é um medicamento com cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Portanto, sempre que recomendado para o tratamento da doença de Fabry ou de qualquer outra enfermidade para a qual haja evidências científicas de sua eficácia, deve ser fornecido aos pacientes pelo convênio médico.

O advogado Elton Fernandes explica que essa obrigação de custeio do medicamento vem do fato de o Replagal ter registro sanitário na Anvisa(Agência Nacional de Vigilância Sanitária), principal critério estabelecido pela Lei dos Planos de Saúde para a cobertura de um medicamento.

“O critério é: se tem o registro sanitário na Anvisa, como é o caso do Replagal, deve, sim, ser fornecido pelo plano de saúde, mesmo que este medicamento não conste no rol da ANS, mesmo que o paciente, eventualmente, não preencha todos os critérios da Diretriz Técnica da ANS ou mesmo que este remédio tenha sido indicado para uma doença não listada na bula - que é o que chamamos de tratamento off label”, detalha Elton Fernandes.

Apesar disso, as operadoras de saúde insistem em recusar o fornecimento do Replagal para doença de Fabry pelo plano de saúde.

A justificativa é de que, como o tratamento ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não tem cobertura contratual obrigatória.

No entanto, Elton Fernandes afirma que a não inclusão na listagem da ANS não desobriga o convênio médico de fornecer o Replagal, já que a lei que possibilita a cobertura do medicamento é superior ao rol da ANS.

“Veja, a Lei dos Planos de Saúde é superior ao rol de procedimentos da ANS e não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento. Porque, se a lei é superior ao contrato e ao rol da ANS e garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal”, sentencia.

Imagem de Bruno /Germany por Pixabay

Mesmo fora do rol da ANS, é possível obter o Replagal para doença de Fabry pelo plano de saúde?

Sim, mesmo fora do rol da ANS, é possível obter o custeio do Replagal para doença de Fabry pelo plano de saúde, como já explicado pelo advogado Elton Fernandes.

Desse modo, ainda que a operadora de saúde se recuse a fornecer o tratamento, alegando não haver cobertura contratual pela ausência no rol da ANS, você pode recorrer à Justiça para obter o medicamento totalmente custeado pelo plano de saúde.

“Após a aprovação de um medicamento pela Anvisa no Brasil, a Justiça reiteradamente tem entendido, em inúmeros processos, que os planos estão, sim, obrigados a pagar pelo tratamento, desde que haja recomendação médica, com comprovação científica de que a medicação pode, sim, ser benéfica ao paciente”, ressalta o advogado.

A Justiça já possibilitou o acesso ao Replagal para doença de Fabry pelo plano de saúde?

Sim. Autor de vários processos que já possibilitaram o tratamento da doença de Fabry com o Replagal a segurados de planos de saúde, o advogado Elton Fernandes afirma que há uma ampla jurisprudência que confirma o direito a este medicamento.

Segundo ele, a Justiça tem reconhecido que esse tipo de restrição imposta pelas operadoras e pela ANS é absolutamente ilegal.

Desse modo, o simples fato de o Replagal não estar listado no rol da ANS, não impede que seu plano de saúde seja condenado a fornecê-lo a você.

Como posso conseguir o custeio do Replagal pelo plano de saúde?

Se o plano de saúde negou o fornecimento do Replagal para doença de Fabry, o melhor caminho para obter o custeio desse medicamento é ingressar com uma ação judicial.

Portanto, não perca tempo pedindo reanálises à operadora ou à ANS. De acordo com o advogado Elton Fernandes, dificilmente a empresa voltará atrás na decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.

Para entrar com a ação judicial, além de procurar um advogado especialista na área da Saúde, você deve providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a recusa do convênio por escrito. 

“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais o Replagal é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta Elton Fernandes.

Como atualmente todo o processo é feito de forma digital, Elton Fernandes afirma que você não precisa nem sair de sua casa para processar o plano de saúde. Além disso, pode contratar um advogado especialista de qualquer parte do país.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.

E o melhor: o advogado Elton Fernandes explica que é possível conseguir o Replagal para doença de Fabry pelo plano de saúde em pouco tempo após ingressar na Justiça.

Isto é possível porque as ações que buscam a liberação desse tipo de medicamento, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o seu direito ainda no início do processo.

“A liminar é uma decisão provisória que pode garantir a você, por exemplo, desde o começo do processo, o fornecimento desse remédio. Desta forma, você não precisará esperar, se deferida a liminar, até o final do processo para garantir o acesso ao tratamento”, relata.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Replagal para doença de Fabry pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.