A ausência no rol da ANS e o preço elevado do medicamento não desobrigam, de forma alguma, os planos de saúde de fornecer o galcanezumabe (Emgality®) para o tratamento da cefaléia em salvas sempre que houver recomendação médica
É comum os planos de saúde se recusarem a fornecer o galcanezumabe (Emgality®) para o tratamento da cefaléia em salvas.
Eles alegam que, por não ter sido incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, o medicamento não tem cobertura contratual obrigatória.
Porém, o professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a alegação é completamente ilegal e a recusa demonstra uma conduta abusiva por parte das operadoras de saúde.
A verdade, segundo Elton Fernandes, é que os convênios médicos não querem cobrir o Galcanezumabe devido ao alto contingente de pessoas acometidas pela cefaleia em salvas.
Vale destacar que cada caixa do galcanezumabe (Emgality®) com 3 canetas aplicadoras pode custar mais de R$ 2,8 mil.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo que pode ser demandado por um grande número de segurados.
No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde ressalta que a ausência no rol da ANS e o preço elevado do medicamento não desobrigam, de forma alguma, os planos de saúde de fornecer o Galcanezumabe para pacientes com cefaléia em salvas sempre que houver recomendação médica, bastando que o contrato tenha cobertura ambulatorial.
Por isso, se você necessita deste medicamento e seu convênio médico se recusa a fornecê-lo, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
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Entenda, a seguir, como obter o Emgality® (galcanezumabe) pelo plano de saúde.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O medicamento galcanezumabe, comercialmente conhecido como Emgality®, é indicado em bula para a prevenção de crises durante o período de salvas em adultos com cefaleia em salvas episódica.
Além disso, também é indicado para a prevenção da enxaqueca em adultos que apresentam pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês.
A cefaléia em salvas é uma doença neurológica caracterizada por períodos de cefaleia muito intensa, que acomete apenas um lado da cabeça, mais na região da fronte e olho, acompanhada de lacrimejamento, vermelhidão nos olhos, entupimento nasal, coriza, suor no rosto, queda da pálpebra no mesmo lado da dor e incapacidade de fazer qualquer outra atividade, uma vez que a dor é bastante forte.
O Galcanezumabe foi o primeiro medicamento aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para a prevenção de cefaléia em salvas episódica.
Ele é um anticorpo monoclonal IgG4 humanizado que se liga ao peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e previne sua atividade biológica sem bloquear o receptor CGRP. Estudos apontam que concentrações sanguíneas elevadas de CGRP estão associadas às crises de cefaléia em salvas.
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A principal justificativa dada pelos planos de saúde para negar a cobertura do tratamento da cefaléia em salvas com o galcanezumabe é a falta de inclusão deste medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Segundo eles, tal fato os desobriga de cobrir esta medicação.
No entanto, como explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, esta afirmação é absolutamente infundada e ilegal.
Primeiramente, porque o rol da ANS é uma lista de referência do que os convênios médicos devem cobrir prioritariamente, mas não do máximo. Desse modo, não pode ser usado para limitar o acesso dos segurados às opções terapêuticas.
“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma referência de cobertura, mas muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, detalha o advogado.
O advogado Elton Fernandes afirma que havia uma grande expectativa para que a ANS incluísse o Emgality® (galcanezumabe) em seu Rol de Procedimentos na última atualização, em 2021. Porém, isto não correu.
“Como vocês sabem, a cefaléia em salvas é uma doença relativamente comum na população e o que a Agência Nacional de Saúde fez? Ela, simplesmente, não colocou o galcanezumabe dentro do seu rol da ANS porque, se ela o incluísse, um contingente enorme de pessoas demandaria esse medicamento do seu plano de saúde”, comenta.
Ou seja, a ANS optou por não incluir a medicação em sua listagem de cobertura obrigatória, deixando milhares de segurados dos convênios sujeitos a receber a negativa ao tratamento da cefaléia em salvas com o galcanezumabe.
“É evidente que a escolha da Agência Nacional de Saúde ao não incluir esse medicamento dentro do seu rol foi meramente econômica e política. Não foi uma escolha de saúde”, afirma Elton Fernandes.
Como já mencionamos no início deste artigo, cada caixa do galcanezumabe (Emgality®) pode custar mais de R$ 2,8 mil.
No entanto, o preço elevado do medicamento não tira a obrigação que os planos de saúde têm de fornecê-lo. Pelo contrário, torna ainda mais fundamental sua cobertura contratual, uma vez que é para situações como esta que os segurados contratam a assistência médica, pois se os tratamentos e medicamentos fossem baratos, ninguém pagaria pelo plano de saúde.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como o Galcanezumabe, e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa ”, detalha o advogado Elton Fernandes.
Como já mencionado pelo advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o que permite a cobertura obrigatória de um medicamento por TODOS os planos de saúde é o registro sanitário na Anvisa.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza Elton Fernandes.
O Emgality® (galcanezumabe), por sua vez, é um medicamento com registro válido na Anvisa desde 2018, com recomendação expressa de uso no tratamento da cefaléia em salvas. Portanto, não importa se a ANS ainda não o incluiu em seu rol.
Além disso, Elton Fernandes ressalta que, segundo a Lei dos Planos de Saúde, as operadoras também são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS.
“O plano de saúde, hoje, não tem autorização para escolher quais as doenças que irá tratar. Isto é absolutamente falso, porque se uma doença tem cobertura pelo código CID e se há um tratamento, sobretudo recomendado em bula para aquela doença ou respaldo científico, o plano de saúde não pode se esquivar da cobertura”, assegura Elton Fernandes.
Desse modo, o advogado pondera que se toda doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória, o que a Agência Nacional de Saúde fez, ao não incluir Galcanezumabe dentro do seu Rol de Procedimentos, é absolutamente ilegal.
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Leia mais: Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que é perfeitamente possível conseguir o galcanezumabe (Emgality®) para a cefaléia em salvas através da Justiça após a recusa do plano de saúde.
Por isso, você não precisa se desesperar, nem recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pagar por esse medicamento de alto custo.
Do mesmo modo, não se preocupe em pedir reanálises ao seu convênio, pois dificilmente a operadora de saúde voltará atrás da decisão de recusar o medicamento, a menos que seja obrigada pela Justiça.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo”, pondera Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação judicial contra seu plano de saúde, você terá que providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a recusa do convênio por escrito.
“Um bom relatório clínico é aquele que contextualiza as suas particularidades, que explica, por exemplo, há quanto tempo você tem a doença, como você sofre com essas crises e, claro, quais são os outros medicamentos que você fez uso e que, infelizmente, não foram capazes de controlar seu caso clínico Esse relatório deve indicar também a razão pela qual é importante que você inicie rapidamente o tratamento com o galcanezumabe”, orienta Elton Fernandes.
Sobre a recusa do plano de saúde, é seu direito exigir que a operadora lhe encaminhe por escrito as razões pelas quais recusou o fornecimento deste medicamento. Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda o advogado Elton Fernandes.
E não importa se o seu plano é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp, assim como é irrelevante a empresa que lhe presta serviços, uma vez que a lei que prevê a cobertura contratual do Galcanezumabe vale para todas - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Sim. Autor de vários processos que já permitiram o Emgality® (galcanezumabe) a pacientes com cefaléia em salvas pelo plano de saúde, o advogado Elton Fernandes explica que há uma ampla jurisprudência que confirma a obrigação do plano de saúde em fornecer essa medicação, a despeito do rol da ANS.
“Desde que o medicamento galcanezumabe foi registrado pela Anvisa no Brasil, centenas de pacientes têm judicializado contra seus planos de saúde a fim de que a Justiça determine que o plano de saúde cubra essa medicação. E não há razão técnica para que o plano de saúde não forneça um medicamento tão essencial, como é o caso do Emgality®”, relata.
Não, você não precisará esperar muito tempo para iniciar seu tratamento da cefaléia em salvas com o Galcanezumabe após ingressar na Justiça. Pois, segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos como o Emgality® (galcanezumabe), geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do galcanezumabe (Emgality®) para o tratamento da cefaleia em salvas pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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