O fato de o tratamento do câncer de encéfalo não constar na bula do Gencitabina não desobriga os planos de saúde de custear este medicamento sempre que houver recomendação médica baseada em evidências científicas
Embora seja frequente a recusa dos planos de saúde em fornecer o Gencitabina para câncer de encéfalo - ou tumor cerebral -, este é um medicamento com cobertura contratual obrigatória prevista por lei, devendo ser custeado pelas operadoras sempre que houver recomendação médica fundamentada em evidências científicas.
Em outras palavras, o fato de o tratamento do câncer de encéfalo não constar na bula do Gencitabina não interfere na obrigação que o plano de saúde tem de cobrir este medicamento.
Isto porque, conforme diz a Lei dos Planos de Saúde, todo medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) - como é o caso do Gencitabina - deve ser fornecido pelos planos de saúde, mesmo quando indicado para um tratamento off label (fora da bula) ou ainda que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Portanto, se você tem a recomendação médica para tratar o câncer de encéfalo com o Gencitabina e o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento, continue a leitura deste artigo elaborado com a orientação do advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, e entenda como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O medicamento Gencitabina é indicado em bula para os seguintes tratamentos:
De acordo com a bula, o cloridrato de gencitabina age bloqueando o crescimento das células do tumor, fazendo com que diminua ou pare de crescer. O início da ação farmacológica do Gencitabina ocorre dentro de horas após a aplicação do medicamento - de uso intravenoso -, mas a eficácia terapêutica é observada durante todo o tempo.
E, apesar de não estar indicado em bula, o Gencitabina também tem sido recomendado por vários médicos para o tratamento do câncer de encéfalo com base em estudos científicos que comprovam sua eficácia para o tratamento deste tipo de tumor cerebral.
Isto é o que chamamos de tratamento off label, ou seja, quando o medicamento é indicado para tratar uma doença que não está relacionada em sua bula. E, como explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, mesmo neste caso o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento.
“O simples fato de ser uma indicação off label, de não constar na bula a indicação de tratamento, não significa que o plano de saúde possa lavar as mãos e não cobrir, simplesmente”, afirma o advogado.
Os planos de saúde, de forma abusiva, criam essa confusão em relação ao tratamento do câncer de encéfalo com o Gencitabina, alegando ser experimental, para não terem que pagar pelo medicamento, já que não são obrigadas a cobrir um tratamento experimental.
“Veja, se não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto, evidentemente que o plano de saúde não estará obrigado a pagar uma medicação. Mas não é esse o caso que estamos tratando aqui. Para este caso há evidências científicas da possibilidade de tratamento com o Gencitabina para o câncer de encéfalo e, bem por isso, houve a recomendação do médico”, pondera o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Como já mencionamos anteriormente, o tratamento do câncer de encéfalo com o Gencitabina é um tratamento off label, apenas porque não consta na bula do medicamento, mas não pode ser considerado, de forma alguma, como experimental. De acordo com o advogado Elton Fernandes, off label e experimental são dois conceitos completamente distintos.
Tratamento experimental é aquele em que não se tem qualquer comprovação científica de sua eficácia ou que ainda está em fase de testes e, por isso, não pode ser utilizado em humanos e não tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Já o tratamento off label é aquele em que a medicação já certificada pelos órgãos reguladores é indicada para uma doença que ainda não incluída em sua bula, mas que tem estudos científicos que comprovam sua eficácia para o caso concreto, como ocorre com o Gencitabina para o câncer de encéfalo.
“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, detalha Elton Fernandes.
De forma alguma. O rol da ANS é uma listagem de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, e não de sua totalidade. Por isso, mesmo fora do rol da ANS, o Gencitabina deve ser fornecido por todos os planos de saúde para o tratamento do câncer de encéfalo.
“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma referência prioritária de cobertura. Muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, detalha Elton Fernandes.
Além disso, o advogado ressalta que as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) impostas pela ANS - regras que, segundo a agência, devem ser atendidas para que o paciente tenha direito ao medicamento - não se sobrepõem à lei que prevê a cobertura do Gencitabina, seja para os tratamentos indicados em bula ou para uso off label, como é o caso do câncer de encéfalo.
“O Rol de Procedimentos da ANS é irrelevante, porque a lei determina a cobertura deste medicamento e o rol da ANS é uma norma inferior à lei”, destaca Elton Fernandes.
Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.
Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.
Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.
Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
A verdade por trás da resistência tanto dos planos de saúde quanto da ANS em cobrir o Gencitabina é de que se trata de um medicamento de alto custo. Cada caixa do Cloridrato de Gencitabina pode custar até R$ 6,7 mil.
Porém, o advogado Elton Fernandes explica que o valor elevado do medicamento não muda, em nada, a obrigação que os planos de saúde têm de custeá-lo sempre que há indicação médica. Até porque é justamente para situações como esta que as pessoas pagam a operadora de saúde, pois, se fossem baratos o medicamento e o tratamento médico, os pacientes não gastariam pagando convênio.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, reforça o advogado Elton Fernandes.
De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o que torna obrigatório o fornecimento do Gencitabina pelo plano de saúde é o registro sanitário na Anvisa, conforme estabelece a lei.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, descreve Elton Fernandes.
O Gencitabina é um medicamento com registro sanitário válido na Anvisa desde 2011, com indicação expressa em bula para o tratamento de vários tipos de câncer e estudos científicos que balizam a recomendação médica off label para tratar o câncer de encéfalo.
Por isso, não há o que se questionar sobre a obrigação que os planos de saúde têm de fornecê-lo. Aliás, é estranho que a ANS ainda não tenha incluído um medicamento tão importante para o tratamento do câncer em seu rol de procedimentos, fazendo com que os pacientes tenham que recorrer à Justiça para obtê-lo.
Se o seu plano de saúde recusar o fornecimento do Gencitabina para o tratamento do câncer de encéfalo, não se desespere. Você não precisará recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pagar por esse medicamento de alto custo.
Segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir o Gencitabina para o câncer de encéfalo através da Justiça. E o melhor: totalmente custeado pelo plano de saúde e em pouquíssimo tempo.
Ou seja, você também não precisa perder tempo pedindo reanálises ao seu convênio, pois dificilmente a operadora de saúde voltará atrás da decisão de recusar o medicamento, a menos que seja obrigada pela Justiça.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo”, pondera Elton Fernandes.
Para ingressar com a ação contra seu plano de saúde, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo judicial: o relatório médico e a recusa do convênio por escrito.
“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais o Gencitabina é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta.
Elton Fernandes ressalta a importância de contar com a assessoria de um advogado experiente na área do Direito à Saúde, uma vez que sua experiência será essencial para que você obtenha sucesso no pleito judicial.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pelo médico para que você tenha acesso a este tratamento”, completa.
Sim, há uma ampla jurisprudência que confirma seu direito ao tratamento do câncer de encéfalo com o Gencitabina pelo plano de saúde. Autor de vários processos que já possibilitaram a segurados de convênios médicos o acesso a essa medicação, Elton Fernandes afirma que a Justiça já pacificou o entendimento de que, mesmo fora da bula, o tratamento do câncer de encéfalo com o Gencitabina deve ser coberto por todas as operadoras.
“Essa medicação conta com decisões favoráveis da Justiça - que chamamos de jurisprudência -, de modo que outros tantos pacientes, desde o registro sanitário do medicamento no Brasil, têm entrado com ação judicial para determinar que o plano de saúde forneça essa medicação”, conta Elton Fernandes.
Portanto, não importa se o seu plano é empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Também é irrelevante a empresa que lhe presta serviços, uma vez que a lei que determina a cobertura do Gencitabina vale para todas - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
É possível obter o Gencitabina através da Justiça em pouquíssimo tempo. Segundo o advogado Elton Fernandes, não raramente, pacientes que entram com ação, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o remédio, quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Isto ocorre porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do final do processo.
“Uma única ação judicial pode permitir a você a realização de todo o tratamento pelo plano de saúde. Porque, enquanto perdurar essa liminar, você terá acesso a toda medicação. Por isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por seu direito”, recomenda Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Gencitabina para o câncer de encéfalo pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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