Os tribunais do país têm confirmado que o plano de saúde Amil deve custear ibrutinibe (Imbruvica), assim como todo e qualquer convênio médico, uma vez que o medicamento tem registro sanitário no país pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Esse remédio tem registro sanitário no Brasil. E bem por isso, basta para que um plano de saúde seja obrigado a fornecer o medicamento a você”, esclarece o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes.
Isso significa que se você tem prescrição médica indicando ibrutinibe (Imbruvica 140 mg) e é segurado do plano, é plenamente possível obter o custeio pela Amil acionando a Justiça caso o fornecimento tenha sido negado. Para tanto, veja agora neste artigo:
Prossiga na leitura deste artigo para saber mais detalhadamente como funciona o processo que poderá lhe possibilitar o acesso ao ibrutinibe pelo plano de saúde Amil com as explicações do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, confira!
A Amil alegou que a solicitação não preenche às diretrizes da ANS. O que a Justiça considera sobre isso?
Para a Justiça, o plano de saúde Amil deve custear ibrutinibe (Imbruvica) porque entende que não é relevante que o medicamento esteja ou não presente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que o caso preencha o que é chamado de Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS.
“Não importa se o medicamento está ou não no Rol de Procedimentos da ANS ou se preenche suas diretrizes de utilização, porque a lei determina a cobertura deste medicamento, e o rol da ANS e suas diretrizes são norma inferiores à lei”, esclarece.
Observe que nas duas sentenças transcritas a seguir o tribunal não deu importância à justificativa do plano de saúde de que o medicamento não consta no rol da ANS:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura ao tratamento quimioterápico com uso do medicamento Ibrutinibe. Restrição fundada no desrespeito às diretrizes técnicas de utilização e na ausência de indicação no rol da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármaco que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, portador de doença grave. Irrelevância, no mais, da previsão no rol da ANS. Precedentes da Câmara e deste E. Tribunal. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas.
PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Autor portador de "Linfoma Não Hodgkin"/ "Leucemia Linfocítica Crônica" – Requisição médica de tratamento mediante quimioterapia oral com o medicamento Ibrutinibe – Negativa da operadora do plano de autoriza-lo ao argumento de que não previsto no Rol da ANS – Contrato, no entanto, que cobre o tratamento quimioterápico, não distinguindo entre modalidades – Resistência da ré, evidente – Abusividade reconhecida, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem (Súmula 102 deste Tribunal) – Sentença mantida. Apelação não provida.
O ibrutinibe é um medicamento de alto custo essencial para o tratamento de pacientes com linfoma de célula do manto, leucemia linfocítica crônica, macroglobulinemia de Waldenström.
Segundo a ANS, a cobertura do ibrutinibe é autorizada para:
No entanto, o rol da ANS e suas diretrizes de utilização preveem a cobertura mínima que todo plano de saúde deve fazer, mas não dão conta de todos os medicamentos e procedimentos que existem no âmbito da medicina.
Sendo assim, a ausência do medicamento no rol ou o não preenchimento da DUT não pode impedir a cobertura.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
O que significa dizer que, mesmo fora do rol da ANS, você pode buscar o fornecimento do ibrutinibe para o seu tratamento, desde que a prescrição esteja em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
Nesses casos, a ação judicial deve ser elaborada com um pedido de liminar, para que mesmo antes de o processo terminar, o paciente possa acessar o medicamento para fazer seu tratamento prescrito pelo médico.
“A liminar é um pedido que se faz à Justiça de uma análise provisória [...] de modo que a Justiça, concedendo a liminar, pode garantir o acesso ao medicamento em pouquíssimo tempo”, declara o especialista Elton Fernandes.
Desse modo, com a concessão da liminar, muitas vezes em 48 horas o tribunal obriga o plano de saúde Amil a custear o ibrutinibe ao segurado que apresentar a prescrição médica. Isso porque os juízes costumam dar bastante importância à decisão do médico.
É necessário que o segurado peça ao plano de saúde a recusa em um documento escrito. Esse é o primeiro passo. Após isso, você deve ter em mãos um relatório o mais completo possível para que possa, na Justiça, comprovar a necessidade e a urgência do tratamento.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta Elton Fernandes.
Ter um relatório desse tipo em mãos fará muita diferença para que os juízes avaliem a urgência do tratamento e concedam a liminar, obrigando a Amil a fornecer o ibrutinibe em poucos dias. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Não. Isso tende a não ocorrer. Você estará amparado pela Lei e o plano de saúde enfrenta, todos os dias, processos desse tipo. Não é nenhuma novidade para eles. Desse modo, o convênio até costuma começar a cumprir melhor as regras, já que tem ciência de que o segurado poderá mover nova ação contra a empresa.
“Não tenha medo de processar o seu plano de saúde, e nem receio de qualquer consequência. [...] Todos os dias, nós fazemos isso em nosso escritório. Conte com a ajuda de profissionais especializados em planos de saúde para diminuir qualquer risco que você possa ter”, recomenda Elton Fernandes.
Lute pelo seu direito. Não fique sem o tratamento adequado ao seu caso, ainda que seja um medicamento de uso domiciliar. Entre em contato conosco e tire suas dúvidas sobre o processo que poderá lhe permitir que o plano de saúde Amil deve custear ibrutinibe (Imbruvica).
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir o procedimento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
