Após muitas recusas do convênio médico, a Justiça tem determinado o custeio do ibrutinibe (Imbruvica) pela NotreDame, desde que o segurado tenha prescrição médica indicando o uso do medicamento em questão.
O advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, explica que o medicamento deve ser fornecido pelo plano e isso pode ser obtido rapidamente por meio da ação judicial, caso o fornecimento seja negado:
“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio.”, garante o advogado.
Por isso, o paciente que necessitar do uso desse medicamento deve ingressar imediatamente na Justiça, após receber a negativa do plano de saúde, de modo que pedir reanálise da solicitação apenas retardará o fornecimento e dificilmente trará uma resposta diferente.
O ibrutinibe, ou Imbruvica (140 mg) como é conhecido comercialmente, é largamente indicado para casos de linfoma de célula do manto, leucemia linfocítica crônica, macroglobulinemia de Waldenstrom. Dessa maneira, o paciente não pode deixar de fazer uso do remédio.
Os planos de saúde, então, devem fornecer o Imbruvica ao segurado.
Essas e outras questões serão esclarecidas ao longo deste artigo. Então, prossiga na leitura e entenda melhor como obter o ibrutinibe pelo plano de saúde NotreDame.
Como segurado, você poderá conseguir uma decisão judicial provisória, desde que comprove que sua necessidade é urgente por meio de um relatório médico detalhado sobre seu estado de saúde.
Isso fará a Justiça decidir favoravelmente a você e determinar o fornecimento do ibrutinibe (Imbruvica) pela NotreDame.
“É possível conseguir isso na Justiça via liminar. Via uma decisão judicial que, antes do final do processo, lhe permita acessar esse medicamento”, explica Elton Fernandes.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A Justiça, geralmente, decide favoravelmente ao segurado, ainda que o plano justifique a negativa alegando que a solicitação não preenche ao que se chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que não há cobertura contratual.
“Se seu plano de saúde negar dizendo que esse remédio não está no Rol da ANS [...] ou que não tem cobertura contratual, [...] nós poderemos acionar o plano de saúde para você, podendo obter uma decisão judicial muito rapidamente que lhe permita o acesso a esse remédio”, afirma Elton Fernandes.
Portanto, como esse medicamento de alto custo tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e a Lei determina esse custeio, não há razões que impeçam o fornecimento do medicamento ibrutinibe (Imbruvica) pela NotreDame ou qualquer outro plano de saúde.
A ANS determina a cobertura de ibrutinibe quando indicado para:
É importante ressaltar que a cobertura do ibrutinibe não pode ser limitada, seja pela ausência do medicamento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ou então, pelo não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
O que significa dizer que, mesmo fora do rol da ANS, você pode buscar o fornecimento do ibrutinibe para o seu tratamento, desde que a prescrição esteja em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
Não. Medicamentos de uso domiciliar, como é argumentado na sentença transcrita a seguir, são remédios simples; fármacos de uso essencial para o tratamento de pacientes que correm risco não podem ser considerados de uso domiciliar.
Desse modo, não é necessário que o tratamento seja realizado em ambiente hospitalar para que a Justiça obrigue a NotreDame a custear o ibrutinibe, como na sentença a seguir:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Negativa de cobertura ao tratamento quimioterápico com uso do medicamento Imbruvica (ibrutinibe), sob argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármaco que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por leucemia linfoide crônica. Irrelevância, no mais, da previsão no rol da ANS. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. Precedentes da Câmara e deste E. Tribunal. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO
Ainda que o plano alegue que o medicamento é de uso domiciliar e o tratamento não tem previsão no Rol da ANS, a Justiça obriga o convênio médico (como a NotreDame) a fornecer o ibrutinibe ao segurado.
Você deve ter em mãos o relatório clínico detalhado sobre os tratamentos que você já fez e, até mesmo, sobre a importância de você ter esse medicamento imediatamente. É necessário também obter a negativa do plano de saúde por escrito. Dessa forma, você pode acionar o plano de saúde na Justiça.
“Peça ao seu advogado especialista em plano de saúde entrar com uma ação judicial para você, e você pode conseguir esse medicamento rapidamente já que esse tipo de ação judicial é elaborado com pedido de liminar”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Assim, você poderá conseguir a tutela de urgência (liminar), da mesma forma que foi concedida na sentença transcrita a seguir:
GRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré o fornecimento do medicamento Ibrutinib ao autor. Irresignação. Afastamento. II. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometido por macroglobulinemia de Waldenstrom. Incontroversa necessidade do fármaco, prescrito por profissional competente. Negativa de cobertura, fundada na natureza experimental do tratamento, que se revela abusiva. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte. Precedentes do E. Tribunal. Urgência da tutela, de outra parte, que é ínsita à natureza do provimento buscado. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO
Veja, nessa decisão, que o tribunal ainda determina a indenização por danos morais. Sendo assim, não há o que temer ao ingressar na Justiça. A ação pode ser rápida para possibilitar o custeio do ibrutinibe (Imbruvica) pela NotreDame. Lute pelo seu direito. Fale conosco e tire suas dúvidas.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
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