O ibrutinibe (Imbruvica®) deve ser fornecido por todos os planos de saúde para o tratamento da macroglobulinemia de Waldenström, que é um tipo de linfoma não-Hodgkin. É o que determina a lei e já foi confirmado pela Justiça em inúmeras sentenças
A Justiça tem determinado que planos de saúde forneçam o medicamento ibrutinibe (Imbruvica®) para o tratamento da macroglobulinemia de Waldenström sempre que houver recomendação médica embasada em justificativa técnica-científica.
Por isso, se você tem indicação de uso de ibrutinibe (Imbruvica®) para o tratamento da macroglobulinemia de Waldenström e seu convênio se recusa a fornecê-lo, saiba que é possível conseguir na Justiça que ele seja obrigado a custear o tratamento a você.
Quer saber como?
Continue a leitura deste artigo e saiba como conseguir a cobertura do ibrutinibe pelo plano de saúde.
Imagem de Freepik
O ibrutinibe, conhecido comercialmente como Imbruvica®, é um medicamento indicado em bula para:
Este medicamento é comercializado em cápsulas duras de 140 mg em caixas com 90 ou 120 unidades. E cada caixa do ibrutinibe pode custar mais de R$ 82 mil.
Portanto, estamos falando de um medicamento de alto custo.
De acordo com a bula, a dose diária recomendada para pacientes com macroglobulinemia de Waldenström é de 420 mg, ou seja, 3 cápsulas de 140 mg. Mas vale lembrar que a recomendação de uso e frequência do medicamento é de responsabilidade do médico.
A macroglobulinemia de Waldenström é um tipo de linfoma não-Hodgkin (câncer) que começa nas células B (células linfoplasmocíticas).
Geralmente, os pacientes são diagnosticados após desenvolverem sintomas associados aos linfomas não-Hodgkin como anemia, fadiga, perda de peso, febre, aumento dos gânglios linfáticos e sudorese noturna ou sintomas relacionados ao excesso de IgM no sangue.
O ibrutinibe, quando administrado em pacientes com macroglobulinemia de Waldenström, ajuda a reduzir o excesso de IgM no sangue, aumentar a hemoglobina e reduzir o envolvimento da medula óssea. Foi isto que demonstrou o estudo de Fase II publicado no New England Journal of Medicine, que embasou sua indicação de uso para o tratamento desta doença.
Nos Estados Unidos, cerca de 1.000 a 1.500 pessoas são diagnosticadas por ano com a macroglobulinemia de Waldenström. Não há dados oficiais sobre a incidência no Brasil, mas sabe-se que acomete mais homens do que mulheres, principalmente entre 60 e 70 anos.
Geralmente, os planos de saúde negam a cobertura para o tratamento da macroglobulinemia de Waldenström com o ibrutinibe (Imbruvica®) porque não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Na verdade, este medicamento está no rol da ANS, mas apenas para o tratamento da leucemia linfocítica crônica e linfoma linfocítico de pequenas células (LLC/LLPC) e do linfoma de células do manto (LCM).
Os planos de saúde, por sua vez, aproveitam a falta de previsão no rol para o tratamento da macroglobulinemia de Waldenström para se recusarem a fornecê-lo, sob o argumento de que não tem cobertura obrigatória.
A resistência dos planos de saúde deve-se ao fato de o ibrutinibe ser um medicamento de alto custo. No entanto, nem a falta de previsão no rol da ANS nem o valor elevado da medicação são justificativas para a recusa de fornecimento.
Isto porque a listagem da ANS é apenas uma referência mínima do que os planos de saúde devem cobrir, e não da totalidade.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Por isso, sempre que houver recomendação médica baseada em evidências científicas, seja para o tratamento da macroglobulinemia de Waldenström ou de outra doença, o ibrutinibe (Imbruvica®) deve ser fornecido por todos os planos de saúde, independente de estar ou não listado no rol da ANS.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, afirma Elton Fernandes.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que houver respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
O que significa dizer que, mesmo fora do rol da ANS, você pode buscar o fornecimento do ibrutinibe para o seu tratamento, desde que a prescrição esteja em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
O grande critério que determina a obrigatoriedade de cobertura de um medicamento pelos convênios é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), de acordo com a Lei dos Planos de Saúde.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
Além disso, a macroglobulinemia de Waldenström é uma doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) e seu tratamento deve ser, obrigatoriamente, coberto pelos convênios, independente se o medicamento prescrito está ou não no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
Sim. Em diversas sentenças, a Justiça já possibilitou o ibrutinibe para o tratamento da macroglobulinemia de Waldenström após a recusa de fornecimento dos convênios.
Veja, a seguir, um exemplo:
Agravo de Instrumento - Ação cominatória - Plano de saúde – Autor acometido de "Macroglobulinemia de Waldenstrom” – Pedido de fornecimento do fármaco "Ibrutinibe 540 mg" - Deferimento da tutela – Insurgência da operadora sob alegação de que referido fármaco não consta do rol da ANS para o caso, estando expressamente excluído da cobertura contratual - Negativa contratual que implica em negação do próprio objeto do contrato – Presença dos requisitos ensejadores da tutela de urgência – Decisão mantida - Plano de saúde que não pode se imiscuir no tratamento médico - Agravo não provido.
Note que o juiz reforça que a recusa de fornecimento do medicamento “implica em negação do próprio objeto do contrato”, não podendo o plano de saúde “se imiscuir no tratamento médico”.
Nesse sentido, se há recomendação médica para o uso do ibrutinibe para o tratamento da macroglobulinemia de Waldenström, você tem direito de recebê-la totalmente custeada pelo convênio.
Primeiramente, não se desespere. Você não precisará perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, tampouco recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pagar por esse medicamento de alto custo.
É perfeitamente possível conseguir o Ibrutinibe (Imbruvica®), totalmente custeado pelo convênio, através de uma ação judicial.
Para isto, contudo, você precisará providenciar alguns documentos essenciais ao processo. São eles:
Com estes documentos em mãos, contrate um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
É primordial que este profissional tenha experiência na área da saúde e conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o seu direito ao ibrutinibe.
Você não precisa esperar até o final do processo para iniciar o tratamento da macroglobulinemia de Waldenström com o ibrutinibe (Imbruvica®) se o pedido de liminar for deferido.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
"Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
